PULMICORT TURBUHALER 200 micrograme/doza
Substanta activa: BUDESONIDUMClasa ATC: R03BA02Forma farmaceutica: PULB. DE INHAL.
Prescriptie: PRF
Tip ambalaj: Cutie cu 1 flac. multidoza din PEID x 100 doze pulb. de inhal.
Producator: ASTRAZENECA AB - SUEDIA
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Pulmicort Turbuhaler 200 micrograme/doză pulbere de inhalat
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare doză conţine budesonidă 200 micrograme.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Pulbere de inhalat
Pulbere de culoare albă până la aproape albă.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Pulmicort Turbuhaler este recomandat la pacienti cu astm bronsic.
4.2 Doze şi mod de administrare
Doze
Mod de administrare: administrare inhalatorie
Atunci când un pacient este transferat la Turbuhaler de la alte dispozitive, tratamentul trebuie să fie
individualizat, indiferent dacă este administrat o dată sau de doua ori pe zi.
Doze administrate fracţionat (de două ori pe zi)
Doza de Pulmicort Turbuhaler se stabileşte individual.
Doza trebuie redusă până la cea mai mică doză care menţine un control eficace al astmului bronşic
Adulţi (inclusiv vârstnici) şi adolescenţi cu vârsta peste 12 ani
La începutul tratamentului,în timpul perioadelor de agravare a astmului bronşic şi în timpul perioadelor de
reducere sau întrerupere a glucocorticoizilor administraţi pe cale orală, doza zilnică recomandată de
budesonidă este de 200-1600 micrograme administrate fracţionat.
În cazuri mai puţin severe şi la copii cu vârsta de peste 12 ani, poate fi utilizată o doză zilnică de budesonidă
de 200 – 800 micrograme, administrate fracţionat. În cazurile mai severe doza zilnică poate fi crescută până
la 1600 micrograme, administrate fracţionat.
2
Copii cu vârste cuprinse între 5 şi 12 ani: 200 - 800 micrograme budesonidă pe zi, administrate fracţionat În
cazurile mai severe doza zilnică poate fi crescută până la 800 micrograme budesonidă.
Doza unică zilnică
Doza de Pulmicort Turbuhaler se stabileşte individual.
Reducerea dozei trebuie să se facă întotdeauna, până la doza minimă la care se menţine un control eficace al
astmului bronşic.
Adulţi (inclusiv vârstnici) şi adolescenţi cu vârsta peste 12 ani: 200 - 400 micrograme budesonidă pot fi
utilizate la pacienţii cu astm bronşic uşor până la moderat care nu au primit anterior tratament cu
corticosterozi inhalatori.
Doze de pâna la 800 micrograme budesonidă pot fi utilizate la pacienţii cu astm bronşic uşor până la moderat
care utilizează deja tratament cu corticosteroizi inhalatori (de exemplu budesonidă sau dipropionat de
beclometazonă), administrat de două ori pe zi.
Copii cu vârsta cuprinsă între 5 şi 12 ani: 200 - 400 micrograme budesonidă pot fi utilizate la copii cu astm
bronşic uşor până la moderat care nu au primit anterior tratament cu corticosteroizi inhalatori sau care
utilizează deja tratament cu corticosteroizi inhalatori (de exemplu budesonidă sau dipropionat de
beclometazonă), administrat de două ori pe zi.
Pacienţii trebuie transferaţi la administrarea unică zilnică prin menţinerea la aceeaşi doză zilnică echivalentă;
trebuie luate în considerare medicamentul şi modalitatea de administrare. Doza trebuie ulterior redusă la un
minim necesar in vederea menţinerii unui control bun al astmului bronşic.
Pacienţii trebuie instruiţi să folosească doză unică zilnică în fiecare seară. Este important ca doza să fie
administrată constant la aceeaşi oră în fiecare seară.
Nu există date suficiente pentru a face recomandări în ceea ce priveşte transferul pacienților de la tratamentul
cu steroizi inhalatori noi la tratament cu Pulmicort Turbuhaler o dată pe zi.
Pacienţii, în special cei care primesc tratament o dată pe zi, ar trebui să fie avertizaţi că, dacă simptomele
astmului bronşic se agravează (de exemplu creștere a frecvenţei administrării bronhodilatatorului sau
simptome respiratorii persistente) ei trebuie să dubleze doza de steroizi, prin administrarea lui de două ori pe
zi.
La pacienţii la care este necesar un efect terapeutic crescut, este recomandată o creştere a dozei de Pulmicort
Turbuhaler datorită riscului mai mic de efecte sistemice în comparaţie cu un tratament combinat cu
glucocorticoizi administraţi pe cale orală.
Pacienţii menţinuţi pe glucocorticoizi administraţi pe cale orală:
Pulmicort Turbuhaler poate permite înlocuirea sau reducerea semnificativă a dozei de glucocorticoizi
administraţi pe cale orală asigurând în acelaşi timp menţinerea sub control a astmului bronşic. Starea
pacientului trebuie să fie relativ stabilă la momentul la care se iniţiază trecerea de la glucocorticoizi orali la
Pulmicort. Timp de 10 zile se administrează o doză mare de Pulmicort în asociere cu doza de glucocorticoizi
orali administrată anterior. Ulterior, doza de glucocorticoizi orali trebuie redusă progresiv (de exemplu cu 2,5
mg prednisolon sau echivalent în fiecare lună) până la doza cea mai mică posibil. În multe cazuri, este
posibilă substituţia completă a glucocorticoizilor orali cu Pulmicort.
Pentru mai multe informaţii despre modalitatea de întrerupere a tratamentului cu corticosteroizi, vezi pct.
4.4.
Pacienţilor trebuie să li se reamintească importanţa administrării terapiei profilactice regulate, chiar şi atunci
când sunt asimptomatici. Un bronhodilatator inhalator cu durată scurtă de acţiune ar trebui să fie pus la
dispoziţie pentru ameliorarea simptomelor acute de astm bronşic.
3
Instrucţiuni de utilizare corectă a Pulmicort Turbuhaler
Pulmicort Turbuhaler are un mecanism de conducere a fluxului de aer în inspir, ceea ce înseamnă că, în
momentul inhalării de către pacient prin piesa bucală, substanţa va urma aerul inspirat până la nivelul căilor
respiratorii.
Notă: Este important să instruim pacientul:
să citească cu atenţie instrucţiunile de utilizare specificate în prospectul care este ambalat împreună cu
fiecare dispozitiv inhalator
să inspire puternic şi adânc prin piesa bucală pentru a asigura eliberarea unei doze optime către plămâni
să nu expire niciodată prin piesa bucală
să îşi clătească gura cu apă după inhalarea dozei de întreţinere pentru a reduce la minim riscul apariţiei
unei candidoze orofaringiene.
Este posibil ca pacientul să nu simtă gustul sau să nu simtă în nici un fel medicamentul în cazul utilizării
inhalatorului Pulmicort Turbuhaler, datorită cantităţii mici de medicament eliberate.
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la budesonidă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Se impune atenţie deosebită la pacienţii cu tuberculoză pulmonară şi infecţii virale sau fungice la nivelul
căilor respiratorii.
Pacienţi non-steroid-dependenţi:
De obicei, efectul terapeutic poate fi obţinut în termen de 10 zile. La pacienţii cu secreţie excesivă de mucus
în bronhii poate fi administrat suplimentar un tratament corticoid administrat pe cale orală pe termen scurt
(aproximativ 2 săptămâni).
Pacienţi steroido-dependenţi:
Pacientul trebuie să fie într-o fază relativ stabilă înainte de transferul de la corticoizi administraţi pe cale
orală la tratament cu Pulmicort Turbuhaler. Pulmicort Turbuhaler este administrată în asociere cu doza
anterioară de steroizi administraţi pe cale orală, timp de 10 zile.
După acestă perioadă, doza de steroizi administraţi pe cale orală trebuie redusă treptat (de exemplu, cu 2,5
mg prednisolonă sau echivalent în fiecare lună), până la cel mai mic nivel posibil. În multe cazuri, este
posibilă înlocuirea completă a tratamentului cu corticoizi administraţi pe cale orală cu Pulmicort Turbuhaler.
În timpul trecerii de la tratamentul pe cale orală la tratamentul cu Pulmicort Turbuhaler, se va manifesta o
acţiune corticosteroidiană sistemică în general redusă, care poate conduce la apariţia unor simptome alergice
sau artritice, cum sunt rinită alergică, eczemă, dureri musculare şi articulare. Pentru aceste afecţiuni este
necesară instituirea unui tratament specific. În timpul retragerii corticoizilor administraţi pe cale orală,
pacientii se pot simti rău intr-un mod non-specific, chiar dacă funcţia respiratorie este menţinută sau
îmbunătăţită. Pacienţii trebuie încurajaţi să continue tratamentul cu Pulmicort Turbuhaler în timpul
corticoizilor administraţi pe cale orală, dacă nu există semne clinice care indică contrariul. Pentru aceste
afecţiuni este necesară instituirea unui tratament specific. Trebuie suspicionat un efect general al deficitului
de corticoizi dacă, în cazuri rare, apar simptome cum sunt oboseală, cefalee, greaţă şi vărsături. În aceste
cazuri, poate fi uneori necesară creşterea temporară a dozei de glucocorticoizi administraţi pe cale orală.
Similar altor tratamente administrate prin inhalare, poate apărea bronhospasm paradoxal, cu apariţia bruscă a
respiraţiei şuierătoare imediat după administrarea dozei. Dacă aceasta apare, tratamentul cu budesonidă
inhalatorie trebuie să fie întrerupt imediat, trebuie evaluat, dacă este necesar, un tratament alternativ.
Pacienţii care sunt transferaţi de pe tratament cu corticosteroizi orali pot rămâne cu riscul afectării funcţiei
glandei suprarenale pentru o perioadă considerabilă de timp. După întreruperea tratamentului cu
coticosteriozi sistemici, recuperarea poate necesita o perioada lungă de timp şi, de aceea, pacienţi
corticodependenţi la care se înlocuieşte această terapie cu budesonidă administrată inhalator pot fi
4
consideraţi pacienţi cu risc de afectare a funcţiei glandei suprarenale pentru o perioadă lungă de timp. În
aceste circumstanţe, trebuie monitorizată regulat funcţia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian.
Exacerbările acute ale astmului pot necesita o creştere a dozei de Pulmicort şi/sau antibiotic în cazul
prezenţei unei infecţii. .Pacienţii trebuie sfătuiţi să utilizeze un bronhodilatator inhalator cu durată scurtă de
acţiune ca şi medicaţie necesară pentru ameliorarea rapidă a simptomelor acute de astm bronşic.
Pulmicort nu este destinat pentru ameliorarea rapidă a episoadelor acute de astm în cazul în care este necesar
un bronhodilatator cu durată scurtă de acţiune administrat inhalator.
Dacă tratamentul cu bronhodilatator cu acţiune rapidă este ineficient sau dacă pacienţii necesită mai multe
inhalări decât în mod obişnuit, se solicită îngrijire medicală. În această situaţie, trebuie luată în considerare
nevoia pacienţilor de creştere în tratamentul obişnuit, de exemplu, doze mai mari de budesonidă administrată
prin inhalare sau adăugarea unui beta agonist cu acţiune de lungă durată sau un tratament cu glucocorticoizi
administraţi pe cale orală.
Pacienţii care au necesitat terapie de urgenţă cu corticosteroizi în doze mari sau tratament prelungit cu doze
maximede corticosteroizi inhalatori pot, de asemenea, prezenta un risc crescut de insuficienţă suprarenală.
Aceşti pacienţi pot prezenta semne şi simptome de insuficienţă suprarenală atunci când sunt expuşi la stres
sever. O terapie adiţională cu corticosteroizi sistemici trebuie luată în considerare în timpul perioadelor de
stres sau intervenţiilor chirurgicale. Tratamentul adiţional cu corticosteroizi sistemici sau Pulmicort nu
trebuie oprit brusc.
Reacţiile adverse sistemice ale corticosteroizilor administraţi inhalator pot apărea, în special la doze mari
prescrise pe perioade lungi de timp. Probabilitatea de apariţie a acestor reacţii este mult mai mică decât în
cazul corticosteroizilor administraţi oral. Posibilele reacţii adverse sistemice includ sindromul Cushing,
caracteristici cushingoide, supresia glandei suprarenale, întârzierea creşterii la copii şi adolescenţi, scăderea
densităţii minerale osoase, cataracta, glaucomul şi mai rar, o gamă de reacţii psihologice şi comportamentale
care includ hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn, anxietate, depresie sau agresivitate (în special la
copii).
Este foarte important ca doza de corticosteroizi administraţi inhalator sa fie dozată la cea mai mică doză la
care controlul efectiv al astmului este menţinut.
Este recomandat ca înălţimea copiilor cărora li se administrează tratament de lungă durată cu corticosteroizi
pe cale inhalatorie să fie monitorizată în mod regulat. În cazul întârzierii creşterii, terapia trebuie reevaluată
în scopul reducerii dozei de corticosteroid inhalator la cea mai mică doză la care este menţinut controlul
eficace al astmului bronşic, dacă este posibil. Beneficiile terapiei cu corticosteroizi, precum şi riscurile
posibile ale întârzierii creşterii trebuie evaluate atent. În plus, trebuie luată în considerare şi recomandarea
unui consult efectuat de un pediatru specializat în boli respiratorii.
Reducerea funcţiei hepatice afectează eliminarea corticosteroizilor, determinând încetinirea ratei de
eliminare şi o expunere sistemică mai mare. Trebuie luate în considerare posibilele reacţii adverse sistemice.
Clearance-ul plasmatic după administrarea intravenoasă a unei doze de budesonidă a fost similar la pacienţii
cu ciroză şi la subiecţii sănătoşi. După ingestia pe cale orală, disponibilitatea sistemică a budesonidei a
crescut pe baza alterării funcţiei hepatice datorată metabolismului redus la nivelul primului pasaj hepatic.
Relevanţa clinică a acesteia asupra tratamentului cu Pulmicort este necunoscută datorită lipsei de date
privind budesonida inhalatorie, dar poate fi aşteptată creşterea concentraţiilor plasmatice şi de aici un risc
crescut de efecte adverse sistemice.
Studiile in vivo
au arătat că administrarea orală de ketoconazol şi itraconazol (inhibitori cunoscuţi ai
activităţii enzimei CYP3A4 în ficat şi în mucoasa intestinală) determină o creştere a expunerii sistemice la
budesonidă. Tratamentul concomitent cu ketoconazol şi itraconazol şi alţi inhibitori potenţi ai CYP3A4
trebuie evitat. Dacă acest lucru nu este posibil, intervalul de timp dintre două administrări trebuie să fie cât
mai lung posibil. De asemenea, trebuie luată în considerare reducerea dozei de budesonidă (vezi pct. 4.5).
5
Candidoza orală poate apărea în timpul tratamentului cu corticosteroizi administraţi inhalator.
Această infecţie poate necesita tratament cu medicaţie antifungică corespunzătoare, iar la unii pacienţi poate
să fie necesară întreruperea tratamentului. (vezi pct.4.2).
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Metabolizarea budesonidei este afectată de substanţe metabolizate de către enzima CYP3A4.
De aceea, inhibitorii acestei enzime, de exemplu ketoconazol şi itraconazol, pot creşte de mai multe ori
expunerea sistemică la budesonidă (vezi pct. 4.4 şi 5.2).
Deoarece nu sunt disponibile date care să susţină o recomandare pentru dozare, această combinaţie de
medicamente trebuie evitată. Dacă acest lucru nu este posibil, intervalul de timp dintre cele două administrări
trebuie prelungită cât mai mult posibil şi, de asemenea, trebuie luată în considerare şi o scădere a dozei de
budesonidă. Alţi inhibitori potenţi ai CYP3A4 sunt, de asemenea, în măsură să crească concentraţia
plasmatică a budesonidei.
Date limitate despre această interacţiune pentru doze mari de budesonidă administrată inhalator indică faptul
că aceste creşteri marcate ale concentraţiei plasmatice (în medie de patru ori) pot apare dacă se administrează
itraconazol, 200 mg în doză zilnică unică, concomitent cu budesonida pe cale inhalatorie (doză unică de
1000 µg).
Concentraţiile plasmatice crescute şi reacţiile potenţate ale corticosteroizilor au fost observate, de asemenea,
la femeile tratate cu estrogeni şi contraceptive cu compuşi steroidici, dar nu s-a observat nicio reacţie în urma
administrării concomitente de budesonidă şi contraceptive orale în doză mică.
Deoarece funcţie renală poate fi supresată, un test de stimulare cu ACTH pentru diagnosticarea insuficienţei
hipofizare poate avea rezultate false (valori scăzute).
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Rezultatele dintr-un studiu epidemiologic, prospectiv, de amploare şi din experienţa globală post-marketing
indică faptul că administrarea budesonidei pe cale inhalatorie în sarcină nu are reacţii adverse asupra
sănătăţii fătului/noului-născut.
În studiile la animale, glucocorticoizii s-au dovedit a induce malformaţii congenitale (vezi pct. 5.3). Acest
fapt nu pare a avea relevanţă în cazul dozelor recomandate la om, dar tratamentul cu budesonidă administrată
prin inhalare trebuie revizuit periodic şi menţinut la cea mai mică doză eficientă.
Similar altor medicamente, administrarea budesonidei în sarcină impune ca beneficiile pentru mamă să fie
comparate cu riscurile pentru făt. Glucocorticoizii administraţi prin inhalare sunt de preferat
glucocorticoizilor administraţi pe cale orală datorită efectelor sistemice mai mici obţinute la doze necesare
pentru obţinerea răspunsurilor pulmonare similare.
Budesonida este excretată în laptele matern. Cu toate acestea, la doze terapeutice nu se anticipează niciun
efect asupra copiilor alăptaţi la sân. Pulmicort Turbuhaler se poate utiliza în timpul alăptării.
Tratamentul de întreţinere cu budesonidă pe cale inhalatorie (200 sau 400 micrograme de două ori pe zi) la
femeile cu astm bronşic care alăptează determină o expunere sistemică la budesonidă neglijabilă pentru
sugarii alăptaţi la sân.
Într-un studiu farmacocinetic, doza zilnică estimată la sugar a fost de 0,3% din doza zilnică a mamei pentru
ambele niveluri de dozare, iar concentraţia plasmatică medie la sugari a fost estimată a fi 1/600 din
concentraţiile plasmatice ale mamei, presupunând o biodisponibilitate orală totală la sugar. Concentraţiile de
budesonidă în eşantioanele plasmatice ale sugarului au fost mai mici decât limita cuantificabilă.
Pe baza datelor de administrare a budesonidei pe cale inhalatorie şi a faptului că budesonida prezintă
proprietăţi FC lineare în cadrul intervalelor terapeutice după administrarea pe cale nazală, inhalatorie, orală
sau rectală la doze terapeutice de budesonidă, se anticipează ca expunerea sugarului să fie mică.
6
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Pulmicort Turbuhaler nu are efect asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Pentru frecvenţa de apariţie a reacţiilor adverse se folosesc următoarele definiţii:
Frecvenţele se definesc ca: foarte frecvente (1/10), frecvente (1/100 şi <1/10), mai puţin frecvente
(1/1000 şi <1/100), rare (1/10000 şi < 1/1000) şi foarte rare (<1/10000).
Aparate, sisteme și organe Frecvență Reacție adversă
Infecții și infestări Frecvente Candidoză orofaringiană
Tulburări ale sistemului imunitar Rare Reacţii de hipersensibilitate
imediată şi întârziată , inclusiv
roşeaţă, dermatită de contact,
urticarie, angioedem şi reacţie
anafilactică
Tulburări endocrine Rare Semne şi simptome ale efectelor
sistemice ale corticosteroizilor,
inclusiv supresie suprarenală şi
întârziere a creşterii*
Tulburări oculare Cu frecvență necunoscută Cataractă
Glaucom
Tulburări psihice Rare
Hiperactivitate psihomotorie
Tulburări de somn
Anxietate
Depresie
Agresivitate
Tulburări de comportament
(predominant la copii )
Tulburări respiratorii, toracice şi
mediastinale Frecvente
Rare Tuse
Răguşeală
Iritaţie la nivelul faringelui
Bronhospasm
Disfonie
Răguşeală**
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului
subcutanat Rare Echimoze
* se referă la populaţia pediatrică, mai jos
** rare la copii
Descrierea reacţiilor adverse selectate
Candidoza orofaringiană se datorează depunerii medicamentului la nivelul orofaringelui.
Acest risc este redus prin recomandarea pacienţilor să-şi clătească gura cu apă după fiecare administrare.
Candidoza răspunde la tratamentul cu antifungice cu administrare topică, fără să fie nevoie de întreruperea
tratamentului cu budesonidă.
7
Similar altor tratamente administrate prin inhalare, poate apărea în cazuri foarte rare bronhospasm paradoxal
(vezi pct 4.4).
Există un risc crescut pentru pneumonie la pacienţii nou diagnosticaţi cu BPOC care încep tratamentul cu
corticosteroizi pe cale inhalatorie. Totuşi, evaluarea comparativă a 8 studii clinice care au inclus 4643 de
pacienţi cu BPOC trataţi cu budesonidă şi 3643 de pacienţi randomizaţi la tratamente fără corticosteroizi
inhalatori nu a demonstrat un risc crescut pentru pneumonie. Rezultate din primele 7 studii au fost publicate
sub forma unei meta-analize.
Copii şi adolescenţi
Retardul de creştere a fost raportat la copii care au primit steroizi inhalatori.
Din cauza riscului de întârziere a creşterii în populaţia pediatrică, creşterea trebuie monitorizată aşa cum se
descrie la pct. 4.4.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Supradozajul acut cu Pulmicort Turbuhaler, chiar şi în doze excesive nu se anticipează să reprezinte o
problemă clinică. Singurul efect dăunător după utilizarea de doze foarte mari a medicamentului , este apariţia
pentru o scurtă perioadă de timp a supresiei corticosuprarenalei. Nu este necesară nici o acţiune specială de
urgenţă.
Tratamenul cu Pulmicort Turbuhaler trebuie să fie continuat la doza recomandată pentru controlul astmului
bronşic.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: alte medicamente inhalatorii pentru boli obstructive ale căilor respiratorii,
codul ATC: R03BA02
Budesonida este un glucocorticoid cu efecte antiinflamatorii locale puternice, cu o incidenţă şi severitate a
reacţiilor adverse mai mică decât cea observată în cazul corticoizilor administraţi pe cale orală.
Efect anti-inflamator topic
Mecanismul exact al acţiunii glucocorticoizilor în tratamentul astmului bronşic nu este pe deplin cunoscut.
Efectele antiinflamatorii, cum sunt inhibarea eliberării de mediatori ai inflamaţiei şi inhibarea răspunsului
imun mediat de citokine, sunt probabil importante.
Un studiu clinic efectuat la pacienţii cu astm bronşic care a comparat dozele de budesonidă administrată prin
inhalare şi pe cale orală administrată la doze calculate pentru a obţine biodisponibilitatea sistemică similară a
demonstrat statistic semnificativ eficacitatea budesonidei administrată prin inhalare, dar nu şi pe a
budesonidei administrată pe cale orală. Astfel, efectul terapeutic al dozelor convenţionale de budesonidă
administrată prin inhalare pot fi explicate în mare parte prin acţiunea directă asupra tractului respirator.
Într-un studiu de caz, pre-tratamentul cu budesonidă timp de patru săptămâni a arătat reducerea constricţiei
bronhiilor atât în reacţiile astmatice imediate, cât şi în cele întârziate.
8
Instalarea efectului
După administrarea unei doze unice de budesonidă administrată prin inhalare pe cale orală prin intermediul
unui inhalator cu pulbere uscată, îmbunătăţirea funcţiei pulmonare este obţinută în termen de câteva ore.
După utilizarea terapeutică a budesonidei administrată prin inhalare pe cale orală prin intermediul
inhalatorului cu pulbere uscată, s-a demonstrat că îmbunătăţirea funcţiei pulmonare are loc în termen de 2
zile de la începerea tratamentului, deşi beneficiile maxime nu pot fi atinse până la 4 săptămâni.
Reactivitatea căilor respiratorii
Budesonida a demonstrat că reduce reactivitatea căilor respiratorii la histamină şi metacolină la pacienţii
hiperreactivi.
Astm bronşic indus de efortul fizic
Tratamentul cu budesonidă administrată prin inhalare a fost utilizat eficace pentru prevenirea astmului
bronşic indus de efortul fizic.
Creşterea
Date limitate provenite din studiile efectuate pe termen lung sugerează că majoritatea copiilor şi
adolescenţilor trataţi cu budesonidă administrată prin inhalare ating în cele din urmă înalţimea normală când
devin adulţi. Cu toate acestea, a fost observată o reducere iniţială mică, dar tranzitorie a creşterii
(aproximativ 1 cm). Acest lucru se produce, în general, în primul an de tratament (vezi pct. 4.4).
Copii şi adolescenţi
Examinarea oftalmologică la lampa cu fantă a fost efectuată la 157 de copii (cu vârste între 5 şi 16 ani) trataţi
cu o doză medie zilnică de 504 μg timp de 3-6 ani. Rezultatele au fost comparate cu cele de la 111 copii cu
astm bronşic de aceeaşi vârstă. Budesonida inhalatorie nu a fost asociată cu o incindenţă crescută a cataractei
posterioare subcapsulare.
Influenţa asupra concentraţiei plasmatice de cortizol:
Studii cu Pulmicort Turbuhaler efectuaţe la voluntari sănătoşi au arătat prezenţa de efecte direct
proporţionale cu doza în ceea ce priveşte concentraţiile plasmatice şi urinare de cortizol. La dozele
recomandate, Pulmicort Turbuhaler provoacă efecte semnificativ mai reduse asupra funcţiei
corticosuprarenaliene decât o doză de 10 mg prednison, aşa cum o arată testele la ACTH.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Absorbţie
După administrarea inhalatorie pe cale orală prin Pulmicort Turbuhaler, concentraţiile plasmatice maxime de
budesonidă (4,0 nmol/l după o doză de 800 μg) apar într-un interval de 30 de minute. Concentraţia
plasmatică maximă şi aria de sub curba concentraţiei plasmatice funcţie de timp cresc linear cu doza, dar
sunt uşor (20-30%) mai mari după administrări repetate (3 săptămâni de tratament) decât după o administrare
unică. La subiecţii sănătoşi, depozitarea la nivelul plămânilor a fost estimată la 34% ±10% din doza
măsurată, (media aritmetică ± DS), în timp ce 22% a fost reţinută în dispozitivul bucal şi restul (aproximativ
45% din doza măsurată) a fost înghiţită.
Concentraţia plasmatică maximă după inhalarea a 1 miligram budesonidă este de aproximativ 3,5 nmol/l
crescând după aproximativ 20 minute.
Distribuţie
Budesonida are un volum de distribuţie de aproximativ 3 l/kg. Legarea de proteinele plasmatice este în medie
de 85-90%.
Metabolizare
Budesonida este metabolizată extensiv (≈90%) la primul pasaj hepatic, fiind transformată în metaboliţi cu
acţiune glucocorticoidă redusă. Acţiunea glucocorticoidă a principalilor săi metaboliţi, 6-beta-
hidroxibudesonidă şi 16-alfa-hidroxiprednisolon, reprezintă mai puţin de 1% din acţiunea budesonidei.
Metabolizarea budesonidei este realizată în principal pe calea
enzimelor CYP3A, o subfamilie a citocromului
p450.
9
Eliminare
Metaboliţii budesonidei sunt excretaţi de la nivel renal sub formă nemodificată sau conjugată în urină. În
urină nu a fost detectată budesonidă în formă nemodificată. La adulţii sănătoşi, budesonida are un clearance
sistemic mare (aproximativ 1,2 l/min) şi timpul de înjumătăţire după administrarea intravenoasă a
budesonidei este în medie de 2-3 ore.
Farmacocinetică
La doze relevante clinic cinetica budesonidei este proporţională cu doza.
Într-un studiu, 100 mg ketoconazol administrat de două ori pe zi, a crescut nivelul plasmatic al budesonidei
administrată concomitent pe cale orală (doză unică de 10 mg) în medie cu 7,8 ori. Informaţii privind această
interacţiune lipsesc pentru budesonida administrată prin inhalare, dar se pot aştepta creşteri marcate ale
concentraţiilor plasmatice.
Copii şi adolescenţi
Budesonida are un clearance sistemic de aproximativ 0,5 l/min la copiii cu astm bronşic cu vârste de 4 – 6
ani. Per kilogram de greutate corporală, copiii au un clearance cu aproximativ 50% mai mare decât adulţii.
Timpul de înjumătăţire al budesonidei după administrarea pe cale inhalatorie este de aproximativ 2,3 ore la
copiii cu astm bronşic. Acesta este aproape similar cu al adulţilor sănătoşi. La copiii cu astm bronşic trataţi
cu Pulmicort Turbuhaler (doză unică de 800 μg), concentraţia plasmatică a ajuns la C
max (4,85 nmol/l) la 13,8
minute după inhalare şi ulterior a scăzut rapid; ASC a fost 10,3 nmol·h/l.
Valoarea pentru ASC este în general comparabilă cu cea observată la adulţi pentru aceeaşi doză; cu toate
aceastea, valoarea C
max tinde să fie mai mare la copii. La copii, depozitarea la nivel pulmonar (31% din doza
totală prescrisă) este similară celei măsurate la adulţii sănătoşi.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Toxicitatea după doză unică a budesonidei este scăzută şi echivalentă ca amplitudine şi tip cu aceea a
glucocorticoizilor de referinţă studiaţi (dipropionat de beclometazonă, fluocinolon acetonidă). Rezultatele
studiilor de toxicitate subacută şi după doze repetate au arătat că efectele sistemice a budesonidei sunt mai
puţin severe sau similare celor observate după administrarea altor glucocorticozi, de exemplu încetinirea
creşterii în greutate, atrofia corticosuprarenaliană şi a ţesuturilor limfoide.
Într-un studiu de carcinogenitate s-a observat o incidenţă crescută de glioame la nivelul creierului la
şobolanii masculi; aceasta nu a putut fi verificată într-un studiu repetitiv în care incidenţa glioamelor nu a
fost diferită între grupurile aflate sub tratament (budesonidă, prednisolon,, triamcinolon acetonid) şi grupurile
de control. .
Modificările hepatice (neoplasme hepatocelulare primare) apărute la şobolanii masculi într-un studiu de
carcinogenitate au fost asociate cu budesonida, cât şi cu glucocorticoizii de referinţă. Aceste efecte sunt cel
mai probabil asociate unui efect de receptor şi, de aceea, reprezintă un efect de clasă.
Experienţă clinică disponibilă indică faptul că nu există sugestii care să indice că budesonida sau alţi
glucocorticoizi induc glioame la nivelul creierului sau neoplasme hepatocelulare primare la om.
În studiile asupra funcţiei de reproducere la animale, s-a dovedit că corticoizii cum este budesonida induc
malformaţii (palatoschizis, malformaţii ale scheletului). Cu toate acestea, aceste rezultate experimentale
obţinute la animale nu par să fie relevante la oameni, la dozele recomandate.
De asemenea, studiile la animale au identificat o implicare a excesului prenatal de glucocorticoizi în
creşterea riscurilor de întârziere a creşterii intrauterine, de boli cardiovasculare la vârsta adultă şi de
modificări permanente ale densităţii receptorilor pentru glucocorticoizi, ale turnover-ului
neurotransmiţătorilor şi ale comportamentului, la expuneri inferioare intervalului de doze teratogene.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
10
6.1 Lista excipienţilor
Nu conține excipienți.
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
2 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 30°C, în ambalajul original.
Flaconul trebuie păstrat acoperit cu capacul de protecţie.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu un flacon multidoză din PEID conţinând 100 doze pulbere de inhalat.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Instrucţiuni privind pregătirea medicamentului în vederea administrării şi manipularea sa
Turbuhaler este un inhalator multidoză. Când inspiraţi prin Turbuhaler, pulberea este eliberată în plămâni.
De aceea, este important să inspiraţi adânc prin piesa bucală.
Pentru administrarea corectă a medicamentului, pacientul trebuie să urmeze cu atenţie instrucţiunile
următoare:
Înainte de a utiliza un nou Pulmicort Turbuhaler, trebuie să-l armaţi. Pentru aceasta, răsuciţi capacul şi
scoateţi-l. Ţineţi inhalatorul în poziţie verticală cu piesa bucală îndreptată în sus, apoi rotiţi dispozitivul de
armare înspre dreapta, atât cât este posibil, apoi din nou spre stânga. Repetaţi procedeul. Acum sunteţi gata
să inhalaţi prima doză (vezi Inhalarea dozei). La administrarea dozelor următoare nu este nevoie să
armaţi încă o dată inhalatorul, chiar dacă nu l-aţi folosit o lungă perioadă de timp.
Administrarea dozei
1. Încărcarea dozei
Răsuciţi capacul şi scoateţi-l.
Pentru a administra doza corectă, Pulmicort Turbuhaler trebuie ţinut în poziţie verticală, cu piesa
bucală îndreptată în sus, de fiecare dată când se încarcă o doză de medicament.
Răsuciţi dispozitivul de armare spre dreapta, atât cât este posibil. Apoi răsuciţi spre stânga.
Veţi auzi un clic.
2. Inhalarea dozei
Când inhalaţi, Pulmicort Turbuhaler trebuie ţinut în poziţie verticală, cu piesa bucală îndreptată în
sus, sau în poziţie orizontală.
Îndepărtaţi inhalatorul şi expiraţi. Nu agitaţi inhalatorul după ce îl încărcaţi.
Plasaţi piesa bucală între buze şi inhalaţi adânc. Este posibil să nu simţiţi gustul medicamentului.
Nu mestecaţi şi nu muşcaţi piesa bucală.
Scoateţi inhalatorul din cavitatea bucală şi expiraţi. Nu suflaţi şi nu expiraţi în piesa bucală.
Dacă sunt necesare mai multe doze, repetaţi etapele anterioare.
Când aţi terminat administrarea, acoperiţi inhalatorul cu capacul şi răsuciţi-l până la
închidere. Clătiţi cavitatea bucală cu apă. Nu înghiţiţi apa.
Păstraţi întotdeauna Pulmicort Turbuhaler curat şi uscat.
Nu utilizaţi Pulmicort Turbuhaler dacă a fost lovit sau dacă piesa bucală a fost detaşată.
11
Pacientul trebuie atenţionat că inhalatorul are o fereastră de dozaj chiar sub piesa bucală.
Când apare un semn roşu în partea superioară a ferestrei, inhalatorul mai conţine 20 doze. Pacientul
trebuie să-şi procure un inhalator nou.
Când semnul roşu atinge partea inferioară a ferestrei de dozaj, inhalatorul trebuie aruncat, deoarece nu
mai eliberează doza corectă de medicament.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
AstraZeneca AB
SE-151 85 Södertälje, Suedia
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
8698/2016/01
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Martie 2016
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Martie 2016
Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro .
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Pulmicort Turbuhaler 200 micrograme/doză pulbere de inhalat
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare doză conţine budesonidă 200 micrograme.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Pulbere de inhalat
Pulbere de culoare albă până la aproape albă.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Pulmicort Turbuhaler este recomandat la pacienti cu astm bronsic.
4.2 Doze şi mod de administrare
Doze
Mod de administrare: administrare inhalatorie
Atunci când un pacient este transferat la Turbuhaler de la alte dispozitive, tratamentul trebuie să fie
individualizat, indiferent dacă este administrat o dată sau de doua ori pe zi.
Doze administrate fracţionat (de două ori pe zi)
Doza de Pulmicort Turbuhaler se stabileşte individual.
Doza trebuie redusă până la cea mai mică doză care menţine un control eficace al astmului bronşic
Adulţi (inclusiv vârstnici) şi adolescenţi cu vârsta peste 12 ani
La începutul tratamentului,în timpul perioadelor de agravare a astmului bronşic şi în timpul perioadelor de
reducere sau întrerupere a glucocorticoizilor administraţi pe cale orală, doza zilnică recomandată de
budesonidă este de 200-1600 micrograme administrate fracţionat.
În cazuri mai puţin severe şi la copii cu vârsta de peste 12 ani, poate fi utilizată o doză zilnică de budesonidă
de 200 – 800 micrograme, administrate fracţionat. În cazurile mai severe doza zilnică poate fi crescută până
la 1600 micrograme, administrate fracţionat.
2
Copii cu vârste cuprinse între 5 şi 12 ani: 200 - 800 micrograme budesonidă pe zi, administrate fracţionat În
cazurile mai severe doza zilnică poate fi crescută până la 800 micrograme budesonidă.
Doza unică zilnică
Doza de Pulmicort Turbuhaler se stabileşte individual.
Reducerea dozei trebuie să se facă întotdeauna, până la doza minimă la care se menţine un control eficace al
astmului bronşic.
Adulţi (inclusiv vârstnici) şi adolescenţi cu vârsta peste 12 ani: 200 - 400 micrograme budesonidă pot fi
utilizate la pacienţii cu astm bronşic uşor până la moderat care nu au primit anterior tratament cu
corticosterozi inhalatori.
Doze de pâna la 800 micrograme budesonidă pot fi utilizate la pacienţii cu astm bronşic uşor până la moderat
care utilizează deja tratament cu corticosteroizi inhalatori (de exemplu budesonidă sau dipropionat de
beclometazonă), administrat de două ori pe zi.
Copii cu vârsta cuprinsă între 5 şi 12 ani: 200 - 400 micrograme budesonidă pot fi utilizate la copii cu astm
bronşic uşor până la moderat care nu au primit anterior tratament cu corticosteroizi inhalatori sau care
utilizează deja tratament cu corticosteroizi inhalatori (de exemplu budesonidă sau dipropionat de
beclometazonă), administrat de două ori pe zi.
Pacienţii trebuie transferaţi la administrarea unică zilnică prin menţinerea la aceeaşi doză zilnică echivalentă;
trebuie luate în considerare medicamentul şi modalitatea de administrare. Doza trebuie ulterior redusă la un
minim necesar in vederea menţinerii unui control bun al astmului bronşic.
Pacienţii trebuie instruiţi să folosească doză unică zilnică în fiecare seară. Este important ca doza să fie
administrată constant la aceeaşi oră în fiecare seară.
Nu există date suficiente pentru a face recomandări în ceea ce priveşte transferul pacienților de la tratamentul
cu steroizi inhalatori noi la tratament cu Pulmicort Turbuhaler o dată pe zi.
Pacienţii, în special cei care primesc tratament o dată pe zi, ar trebui să fie avertizaţi că, dacă simptomele
astmului bronşic se agravează (de exemplu creștere a frecvenţei administrării bronhodilatatorului sau
simptome respiratorii persistente) ei trebuie să dubleze doza de steroizi, prin administrarea lui de două ori pe
zi.
La pacienţii la care este necesar un efect terapeutic crescut, este recomandată o creştere a dozei de Pulmicort
Turbuhaler datorită riscului mai mic de efecte sistemice în comparaţie cu un tratament combinat cu
glucocorticoizi administraţi pe cale orală.
Pacienţii menţinuţi pe glucocorticoizi administraţi pe cale orală:
Pulmicort Turbuhaler poate permite înlocuirea sau reducerea semnificativă a dozei de glucocorticoizi
administraţi pe cale orală asigurând în acelaşi timp menţinerea sub control a astmului bronşic. Starea
pacientului trebuie să fie relativ stabilă la momentul la care se iniţiază trecerea de la glucocorticoizi orali la
Pulmicort. Timp de 10 zile se administrează o doză mare de Pulmicort în asociere cu doza de glucocorticoizi
orali administrată anterior. Ulterior, doza de glucocorticoizi orali trebuie redusă progresiv (de exemplu cu 2,5
mg prednisolon sau echivalent în fiecare lună) până la doza cea mai mică posibil. În multe cazuri, este
posibilă substituţia completă a glucocorticoizilor orali cu Pulmicort.
Pentru mai multe informaţii despre modalitatea de întrerupere a tratamentului cu corticosteroizi, vezi pct.
4.4.
Pacienţilor trebuie să li se reamintească importanţa administrării terapiei profilactice regulate, chiar şi atunci
când sunt asimptomatici. Un bronhodilatator inhalator cu durată scurtă de acţiune ar trebui să fie pus la
dispoziţie pentru ameliorarea simptomelor acute de astm bronşic.
3
Instrucţiuni de utilizare corectă a Pulmicort Turbuhaler
Pulmicort Turbuhaler are un mecanism de conducere a fluxului de aer în inspir, ceea ce înseamnă că, în
momentul inhalării de către pacient prin piesa bucală, substanţa va urma aerul inspirat până la nivelul căilor
respiratorii.
Notă: Este important să instruim pacientul:
să citească cu atenţie instrucţiunile de utilizare specificate în prospectul care este ambalat împreună cu
fiecare dispozitiv inhalator
să inspire puternic şi adânc prin piesa bucală pentru a asigura eliberarea unei doze optime către plămâni
să nu expire niciodată prin piesa bucală
să îşi clătească gura cu apă după inhalarea dozei de întreţinere pentru a reduce la minim riscul apariţiei
unei candidoze orofaringiene.
Este posibil ca pacientul să nu simtă gustul sau să nu simtă în nici un fel medicamentul în cazul utilizării
inhalatorului Pulmicort Turbuhaler, datorită cantităţii mici de medicament eliberate.
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la budesonidă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Se impune atenţie deosebită la pacienţii cu tuberculoză pulmonară şi infecţii virale sau fungice la nivelul
căilor respiratorii.
Pacienţi non-steroid-dependenţi:
De obicei, efectul terapeutic poate fi obţinut în termen de 10 zile. La pacienţii cu secreţie excesivă de mucus
în bronhii poate fi administrat suplimentar un tratament corticoid administrat pe cale orală pe termen scurt
(aproximativ 2 săptămâni).
Pacienţi steroido-dependenţi:
Pacientul trebuie să fie într-o fază relativ stabilă înainte de transferul de la corticoizi administraţi pe cale
orală la tratament cu Pulmicort Turbuhaler. Pulmicort Turbuhaler este administrată în asociere cu doza
anterioară de steroizi administraţi pe cale orală, timp de 10 zile.
După acestă perioadă, doza de steroizi administraţi pe cale orală trebuie redusă treptat (de exemplu, cu 2,5
mg prednisolonă sau echivalent în fiecare lună), până la cel mai mic nivel posibil. În multe cazuri, este
posibilă înlocuirea completă a tratamentului cu corticoizi administraţi pe cale orală cu Pulmicort Turbuhaler.
În timpul trecerii de la tratamentul pe cale orală la tratamentul cu Pulmicort Turbuhaler, se va manifesta o
acţiune corticosteroidiană sistemică în general redusă, care poate conduce la apariţia unor simptome alergice
sau artritice, cum sunt rinită alergică, eczemă, dureri musculare şi articulare. Pentru aceste afecţiuni este
necesară instituirea unui tratament specific. În timpul retragerii corticoizilor administraţi pe cale orală,
pacientii se pot simti rău intr-un mod non-specific, chiar dacă funcţia respiratorie este menţinută sau
îmbunătăţită. Pacienţii trebuie încurajaţi să continue tratamentul cu Pulmicort Turbuhaler în timpul
corticoizilor administraţi pe cale orală, dacă nu există semne clinice care indică contrariul. Pentru aceste
afecţiuni este necesară instituirea unui tratament specific. Trebuie suspicionat un efect general al deficitului
de corticoizi dacă, în cazuri rare, apar simptome cum sunt oboseală, cefalee, greaţă şi vărsături. În aceste
cazuri, poate fi uneori necesară creşterea temporară a dozei de glucocorticoizi administraţi pe cale orală.
Similar altor tratamente administrate prin inhalare, poate apărea bronhospasm paradoxal, cu apariţia bruscă a
respiraţiei şuierătoare imediat după administrarea dozei. Dacă aceasta apare, tratamentul cu budesonidă
inhalatorie trebuie să fie întrerupt imediat, trebuie evaluat, dacă este necesar, un tratament alternativ.
Pacienţii care sunt transferaţi de pe tratament cu corticosteroizi orali pot rămâne cu riscul afectării funcţiei
glandei suprarenale pentru o perioadă considerabilă de timp. După întreruperea tratamentului cu
coticosteriozi sistemici, recuperarea poate necesita o perioada lungă de timp şi, de aceea, pacienţi
corticodependenţi la care se înlocuieşte această terapie cu budesonidă administrată inhalator pot fi
4
consideraţi pacienţi cu risc de afectare a funcţiei glandei suprarenale pentru o perioadă lungă de timp. În
aceste circumstanţe, trebuie monitorizată regulat funcţia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian.
Exacerbările acute ale astmului pot necesita o creştere a dozei de Pulmicort şi/sau antibiotic în cazul
prezenţei unei infecţii. .Pacienţii trebuie sfătuiţi să utilizeze un bronhodilatator inhalator cu durată scurtă de
acţiune ca şi medicaţie necesară pentru ameliorarea rapidă a simptomelor acute de astm bronşic.
Pulmicort nu este destinat pentru ameliorarea rapidă a episoadelor acute de astm în cazul în care este necesar
un bronhodilatator cu durată scurtă de acţiune administrat inhalator.
Dacă tratamentul cu bronhodilatator cu acţiune rapidă este ineficient sau dacă pacienţii necesită mai multe
inhalări decât în mod obişnuit, se solicită îngrijire medicală. În această situaţie, trebuie luată în considerare
nevoia pacienţilor de creştere în tratamentul obişnuit, de exemplu, doze mai mari de budesonidă administrată
prin inhalare sau adăugarea unui beta agonist cu acţiune de lungă durată sau un tratament cu glucocorticoizi
administraţi pe cale orală.
Pacienţii care au necesitat terapie de urgenţă cu corticosteroizi în doze mari sau tratament prelungit cu doze
maximede corticosteroizi inhalatori pot, de asemenea, prezenta un risc crescut de insuficienţă suprarenală.
Aceşti pacienţi pot prezenta semne şi simptome de insuficienţă suprarenală atunci când sunt expuşi la stres
sever. O terapie adiţională cu corticosteroizi sistemici trebuie luată în considerare în timpul perioadelor de
stres sau intervenţiilor chirurgicale. Tratamentul adiţional cu corticosteroizi sistemici sau Pulmicort nu
trebuie oprit brusc.
Reacţiile adverse sistemice ale corticosteroizilor administraţi inhalator pot apărea, în special la doze mari
prescrise pe perioade lungi de timp. Probabilitatea de apariţie a acestor reacţii este mult mai mică decât în
cazul corticosteroizilor administraţi oral. Posibilele reacţii adverse sistemice includ sindromul Cushing,
caracteristici cushingoide, supresia glandei suprarenale, întârzierea creşterii la copii şi adolescenţi, scăderea
densităţii minerale osoase, cataracta, glaucomul şi mai rar, o gamă de reacţii psihologice şi comportamentale
care includ hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn, anxietate, depresie sau agresivitate (în special la
copii).
Este foarte important ca doza de corticosteroizi administraţi inhalator sa fie dozată la cea mai mică doză la
care controlul efectiv al astmului este menţinut.
Este recomandat ca înălţimea copiilor cărora li se administrează tratament de lungă durată cu corticosteroizi
pe cale inhalatorie să fie monitorizată în mod regulat. În cazul întârzierii creşterii, terapia trebuie reevaluată
în scopul reducerii dozei de corticosteroid inhalator la cea mai mică doză la care este menţinut controlul
eficace al astmului bronşic, dacă este posibil. Beneficiile terapiei cu corticosteroizi, precum şi riscurile
posibile ale întârzierii creşterii trebuie evaluate atent. În plus, trebuie luată în considerare şi recomandarea
unui consult efectuat de un pediatru specializat în boli respiratorii.
Reducerea funcţiei hepatice afectează eliminarea corticosteroizilor, determinând încetinirea ratei de
eliminare şi o expunere sistemică mai mare. Trebuie luate în considerare posibilele reacţii adverse sistemice.
Clearance-ul plasmatic după administrarea intravenoasă a unei doze de budesonidă a fost similar la pacienţii
cu ciroză şi la subiecţii sănătoşi. După ingestia pe cale orală, disponibilitatea sistemică a budesonidei a
crescut pe baza alterării funcţiei hepatice datorată metabolismului redus la nivelul primului pasaj hepatic.
Relevanţa clinică a acesteia asupra tratamentului cu Pulmicort este necunoscută datorită lipsei de date
privind budesonida inhalatorie, dar poate fi aşteptată creşterea concentraţiilor plasmatice şi de aici un risc
crescut de efecte adverse sistemice.
Studiile in vivo
au arătat că administrarea orală de ketoconazol şi itraconazol (inhibitori cunoscuţi ai
activităţii enzimei CYP3A4 în ficat şi în mucoasa intestinală) determină o creştere a expunerii sistemice la
budesonidă. Tratamentul concomitent cu ketoconazol şi itraconazol şi alţi inhibitori potenţi ai CYP3A4
trebuie evitat. Dacă acest lucru nu este posibil, intervalul de timp dintre două administrări trebuie să fie cât
mai lung posibil. De asemenea, trebuie luată în considerare reducerea dozei de budesonidă (vezi pct. 4.5).
5
Candidoza orală poate apărea în timpul tratamentului cu corticosteroizi administraţi inhalator.
Această infecţie poate necesita tratament cu medicaţie antifungică corespunzătoare, iar la unii pacienţi poate
să fie necesară întreruperea tratamentului. (vezi pct.4.2).
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Metabolizarea budesonidei este afectată de substanţe metabolizate de către enzima CYP3A4.
De aceea, inhibitorii acestei enzime, de exemplu ketoconazol şi itraconazol, pot creşte de mai multe ori
expunerea sistemică la budesonidă (vezi pct. 4.4 şi 5.2).
Deoarece nu sunt disponibile date care să susţină o recomandare pentru dozare, această combinaţie de
medicamente trebuie evitată. Dacă acest lucru nu este posibil, intervalul de timp dintre cele două administrări
trebuie prelungită cât mai mult posibil şi, de asemenea, trebuie luată în considerare şi o scădere a dozei de
budesonidă. Alţi inhibitori potenţi ai CYP3A4 sunt, de asemenea, în măsură să crească concentraţia
plasmatică a budesonidei.
Date limitate despre această interacţiune pentru doze mari de budesonidă administrată inhalator indică faptul
că aceste creşteri marcate ale concentraţiei plasmatice (în medie de patru ori) pot apare dacă se administrează
itraconazol, 200 mg în doză zilnică unică, concomitent cu budesonida pe cale inhalatorie (doză unică de
1000 µg).
Concentraţiile plasmatice crescute şi reacţiile potenţate ale corticosteroizilor au fost observate, de asemenea,
la femeile tratate cu estrogeni şi contraceptive cu compuşi steroidici, dar nu s-a observat nicio reacţie în urma
administrării concomitente de budesonidă şi contraceptive orale în doză mică.
Deoarece funcţie renală poate fi supresată, un test de stimulare cu ACTH pentru diagnosticarea insuficienţei
hipofizare poate avea rezultate false (valori scăzute).
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Rezultatele dintr-un studiu epidemiologic, prospectiv, de amploare şi din experienţa globală post-marketing
indică faptul că administrarea budesonidei pe cale inhalatorie în sarcină nu are reacţii adverse asupra
sănătăţii fătului/noului-născut.
În studiile la animale, glucocorticoizii s-au dovedit a induce malformaţii congenitale (vezi pct. 5.3). Acest
fapt nu pare a avea relevanţă în cazul dozelor recomandate la om, dar tratamentul cu budesonidă administrată
prin inhalare trebuie revizuit periodic şi menţinut la cea mai mică doză eficientă.
Similar altor medicamente, administrarea budesonidei în sarcină impune ca beneficiile pentru mamă să fie
comparate cu riscurile pentru făt. Glucocorticoizii administraţi prin inhalare sunt de preferat
glucocorticoizilor administraţi pe cale orală datorită efectelor sistemice mai mici obţinute la doze necesare
pentru obţinerea răspunsurilor pulmonare similare.
Budesonida este excretată în laptele matern. Cu toate acestea, la doze terapeutice nu se anticipează niciun
efect asupra copiilor alăptaţi la sân. Pulmicort Turbuhaler se poate utiliza în timpul alăptării.
Tratamentul de întreţinere cu budesonidă pe cale inhalatorie (200 sau 400 micrograme de două ori pe zi) la
femeile cu astm bronşic care alăptează determină o expunere sistemică la budesonidă neglijabilă pentru
sugarii alăptaţi la sân.
Într-un studiu farmacocinetic, doza zilnică estimată la sugar a fost de 0,3% din doza zilnică a mamei pentru
ambele niveluri de dozare, iar concentraţia plasmatică medie la sugari a fost estimată a fi 1/600 din
concentraţiile plasmatice ale mamei, presupunând o biodisponibilitate orală totală la sugar. Concentraţiile de
budesonidă în eşantioanele plasmatice ale sugarului au fost mai mici decât limita cuantificabilă.
Pe baza datelor de administrare a budesonidei pe cale inhalatorie şi a faptului că budesonida prezintă
proprietăţi FC lineare în cadrul intervalelor terapeutice după administrarea pe cale nazală, inhalatorie, orală
sau rectală la doze terapeutice de budesonidă, se anticipează ca expunerea sugarului să fie mică.
6
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Pulmicort Turbuhaler nu are efect asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Pentru frecvenţa de apariţie a reacţiilor adverse se folosesc următoarele definiţii:
Frecvenţele se definesc ca: foarte frecvente (1/10), frecvente (1/100 şi <1/10), mai puţin frecvente
(1/1000 şi <1/100), rare (1/10000 şi < 1/1000) şi foarte rare (<1/10000).
Aparate, sisteme și organe Frecvență Reacție adversă
Infecții și infestări Frecvente Candidoză orofaringiană
Tulburări ale sistemului imunitar Rare Reacţii de hipersensibilitate
imediată şi întârziată , inclusiv
roşeaţă, dermatită de contact,
urticarie, angioedem şi reacţie
anafilactică
Tulburări endocrine Rare Semne şi simptome ale efectelor
sistemice ale corticosteroizilor,
inclusiv supresie suprarenală şi
întârziere a creşterii*
Tulburări oculare Cu frecvență necunoscută Cataractă
Glaucom
Tulburări psihice Rare
Hiperactivitate psihomotorie
Tulburări de somn
Anxietate
Depresie
Agresivitate
Tulburări de comportament
(predominant la copii )
Tulburări respiratorii, toracice şi
mediastinale Frecvente
Rare Tuse
Răguşeală
Iritaţie la nivelul faringelui
Bronhospasm
Disfonie
Răguşeală**
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului
subcutanat Rare Echimoze
* se referă la populaţia pediatrică, mai jos
** rare la copii
Descrierea reacţiilor adverse selectate
Candidoza orofaringiană se datorează depunerii medicamentului la nivelul orofaringelui.
Acest risc este redus prin recomandarea pacienţilor să-şi clătească gura cu apă după fiecare administrare.
Candidoza răspunde la tratamentul cu antifungice cu administrare topică, fără să fie nevoie de întreruperea
tratamentului cu budesonidă.
7
Similar altor tratamente administrate prin inhalare, poate apărea în cazuri foarte rare bronhospasm paradoxal
(vezi pct 4.4).
Există un risc crescut pentru pneumonie la pacienţii nou diagnosticaţi cu BPOC care încep tratamentul cu
corticosteroizi pe cale inhalatorie. Totuşi, evaluarea comparativă a 8 studii clinice care au inclus 4643 de
pacienţi cu BPOC trataţi cu budesonidă şi 3643 de pacienţi randomizaţi la tratamente fără corticosteroizi
inhalatori nu a demonstrat un risc crescut pentru pneumonie. Rezultate din primele 7 studii au fost publicate
sub forma unei meta-analize.
Copii şi adolescenţi
Retardul de creştere a fost raportat la copii care au primit steroizi inhalatori.
Din cauza riscului de întârziere a creşterii în populaţia pediatrică, creşterea trebuie monitorizată aşa cum se
descrie la pct. 4.4.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Supradozajul acut cu Pulmicort Turbuhaler, chiar şi în doze excesive nu se anticipează să reprezinte o
problemă clinică. Singurul efect dăunător după utilizarea de doze foarte mari a medicamentului , este apariţia
pentru o scurtă perioadă de timp a supresiei corticosuprarenalei. Nu este necesară nici o acţiune specială de
urgenţă.
Tratamenul cu Pulmicort Turbuhaler trebuie să fie continuat la doza recomandată pentru controlul astmului
bronşic.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: alte medicamente inhalatorii pentru boli obstructive ale căilor respiratorii,
codul ATC: R03BA02
Budesonida este un glucocorticoid cu efecte antiinflamatorii locale puternice, cu o incidenţă şi severitate a
reacţiilor adverse mai mică decât cea observată în cazul corticoizilor administraţi pe cale orală.
Efect anti-inflamator topic
Mecanismul exact al acţiunii glucocorticoizilor în tratamentul astmului bronşic nu este pe deplin cunoscut.
Efectele antiinflamatorii, cum sunt inhibarea eliberării de mediatori ai inflamaţiei şi inhibarea răspunsului
imun mediat de citokine, sunt probabil importante.
Un studiu clinic efectuat la pacienţii cu astm bronşic care a comparat dozele de budesonidă administrată prin
inhalare şi pe cale orală administrată la doze calculate pentru a obţine biodisponibilitatea sistemică similară a
demonstrat statistic semnificativ eficacitatea budesonidei administrată prin inhalare, dar nu şi pe a
budesonidei administrată pe cale orală. Astfel, efectul terapeutic al dozelor convenţionale de budesonidă
administrată prin inhalare pot fi explicate în mare parte prin acţiunea directă asupra tractului respirator.
Într-un studiu de caz, pre-tratamentul cu budesonidă timp de patru săptămâni a arătat reducerea constricţiei
bronhiilor atât în reacţiile astmatice imediate, cât şi în cele întârziate.
8
Instalarea efectului
După administrarea unei doze unice de budesonidă administrată prin inhalare pe cale orală prin intermediul
unui inhalator cu pulbere uscată, îmbunătăţirea funcţiei pulmonare este obţinută în termen de câteva ore.
După utilizarea terapeutică a budesonidei administrată prin inhalare pe cale orală prin intermediul
inhalatorului cu pulbere uscată, s-a demonstrat că îmbunătăţirea funcţiei pulmonare are loc în termen de 2
zile de la începerea tratamentului, deşi beneficiile maxime nu pot fi atinse până la 4 săptămâni.
Reactivitatea căilor respiratorii
Budesonida a demonstrat că reduce reactivitatea căilor respiratorii la histamină şi metacolină la pacienţii
hiperreactivi.
Astm bronşic indus de efortul fizic
Tratamentul cu budesonidă administrată prin inhalare a fost utilizat eficace pentru prevenirea astmului
bronşic indus de efortul fizic.
Creşterea
Date limitate provenite din studiile efectuate pe termen lung sugerează că majoritatea copiilor şi
adolescenţilor trataţi cu budesonidă administrată prin inhalare ating în cele din urmă înalţimea normală când
devin adulţi. Cu toate acestea, a fost observată o reducere iniţială mică, dar tranzitorie a creşterii
(aproximativ 1 cm). Acest lucru se produce, în general, în primul an de tratament (vezi pct. 4.4).
Copii şi adolescenţi
Examinarea oftalmologică la lampa cu fantă a fost efectuată la 157 de copii (cu vârste între 5 şi 16 ani) trataţi
cu o doză medie zilnică de 504 μg timp de 3-6 ani. Rezultatele au fost comparate cu cele de la 111 copii cu
astm bronşic de aceeaşi vârstă. Budesonida inhalatorie nu a fost asociată cu o incindenţă crescută a cataractei
posterioare subcapsulare.
Influenţa asupra concentraţiei plasmatice de cortizol:
Studii cu Pulmicort Turbuhaler efectuaţe la voluntari sănătoşi au arătat prezenţa de efecte direct
proporţionale cu doza în ceea ce priveşte concentraţiile plasmatice şi urinare de cortizol. La dozele
recomandate, Pulmicort Turbuhaler provoacă efecte semnificativ mai reduse asupra funcţiei
corticosuprarenaliene decât o doză de 10 mg prednison, aşa cum o arată testele la ACTH.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Absorbţie
După administrarea inhalatorie pe cale orală prin Pulmicort Turbuhaler, concentraţiile plasmatice maxime de
budesonidă (4,0 nmol/l după o doză de 800 μg) apar într-un interval de 30 de minute. Concentraţia
plasmatică maximă şi aria de sub curba concentraţiei plasmatice funcţie de timp cresc linear cu doza, dar
sunt uşor (20-30%) mai mari după administrări repetate (3 săptămâni de tratament) decât după o administrare
unică. La subiecţii sănătoşi, depozitarea la nivelul plămânilor a fost estimată la 34% ±10% din doza
măsurată, (media aritmetică ± DS), în timp ce 22% a fost reţinută în dispozitivul bucal şi restul (aproximativ
45% din doza măsurată) a fost înghiţită.
Concentraţia plasmatică maximă după inhalarea a 1 miligram budesonidă este de aproximativ 3,5 nmol/l
crescând după aproximativ 20 minute.
Distribuţie
Budesonida are un volum de distribuţie de aproximativ 3 l/kg. Legarea de proteinele plasmatice este în medie
de 85-90%.
Metabolizare
Budesonida este metabolizată extensiv (≈90%) la primul pasaj hepatic, fiind transformată în metaboliţi cu
acţiune glucocorticoidă redusă. Acţiunea glucocorticoidă a principalilor săi metaboliţi, 6-beta-
hidroxibudesonidă şi 16-alfa-hidroxiprednisolon, reprezintă mai puţin de 1% din acţiunea budesonidei.
Metabolizarea budesonidei este realizată în principal pe calea
enzimelor CYP3A, o subfamilie a citocromului
p450.
9
Eliminare
Metaboliţii budesonidei sunt excretaţi de la nivel renal sub formă nemodificată sau conjugată în urină. În
urină nu a fost detectată budesonidă în formă nemodificată. La adulţii sănătoşi, budesonida are un clearance
sistemic mare (aproximativ 1,2 l/min) şi timpul de înjumătăţire după administrarea intravenoasă a
budesonidei este în medie de 2-3 ore.
Farmacocinetică
La doze relevante clinic cinetica budesonidei este proporţională cu doza.
Într-un studiu, 100 mg ketoconazol administrat de două ori pe zi, a crescut nivelul plasmatic al budesonidei
administrată concomitent pe cale orală (doză unică de 10 mg) în medie cu 7,8 ori. Informaţii privind această
interacţiune lipsesc pentru budesonida administrată prin inhalare, dar se pot aştepta creşteri marcate ale
concentraţiilor plasmatice.
Copii şi adolescenţi
Budesonida are un clearance sistemic de aproximativ 0,5 l/min la copiii cu astm bronşic cu vârste de 4 – 6
ani. Per kilogram de greutate corporală, copiii au un clearance cu aproximativ 50% mai mare decât adulţii.
Timpul de înjumătăţire al budesonidei după administrarea pe cale inhalatorie este de aproximativ 2,3 ore la
copiii cu astm bronşic. Acesta este aproape similar cu al adulţilor sănătoşi. La copiii cu astm bronşic trataţi
cu Pulmicort Turbuhaler (doză unică de 800 μg), concentraţia plasmatică a ajuns la C
max (4,85 nmol/l) la 13,8
minute după inhalare şi ulterior a scăzut rapid; ASC a fost 10,3 nmol·h/l.
Valoarea pentru ASC este în general comparabilă cu cea observată la adulţi pentru aceeaşi doză; cu toate
aceastea, valoarea C
max tinde să fie mai mare la copii. La copii, depozitarea la nivel pulmonar (31% din doza
totală prescrisă) este similară celei măsurate la adulţii sănătoşi.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Toxicitatea după doză unică a budesonidei este scăzută şi echivalentă ca amplitudine şi tip cu aceea a
glucocorticoizilor de referinţă studiaţi (dipropionat de beclometazonă, fluocinolon acetonidă). Rezultatele
studiilor de toxicitate subacută şi după doze repetate au arătat că efectele sistemice a budesonidei sunt mai
puţin severe sau similare celor observate după administrarea altor glucocorticozi, de exemplu încetinirea
creşterii în greutate, atrofia corticosuprarenaliană şi a ţesuturilor limfoide.
Într-un studiu de carcinogenitate s-a observat o incidenţă crescută de glioame la nivelul creierului la
şobolanii masculi; aceasta nu a putut fi verificată într-un studiu repetitiv în care incidenţa glioamelor nu a
fost diferită între grupurile aflate sub tratament (budesonidă, prednisolon,, triamcinolon acetonid) şi grupurile
de control. .
Modificările hepatice (neoplasme hepatocelulare primare) apărute la şobolanii masculi într-un studiu de
carcinogenitate au fost asociate cu budesonida, cât şi cu glucocorticoizii de referinţă. Aceste efecte sunt cel
mai probabil asociate unui efect de receptor şi, de aceea, reprezintă un efect de clasă.
Experienţă clinică disponibilă indică faptul că nu există sugestii care să indice că budesonida sau alţi
glucocorticoizi induc glioame la nivelul creierului sau neoplasme hepatocelulare primare la om.
În studiile asupra funcţiei de reproducere la animale, s-a dovedit că corticoizii cum este budesonida induc
malformaţii (palatoschizis, malformaţii ale scheletului). Cu toate acestea, aceste rezultate experimentale
obţinute la animale nu par să fie relevante la oameni, la dozele recomandate.
De asemenea, studiile la animale au identificat o implicare a excesului prenatal de glucocorticoizi în
creşterea riscurilor de întârziere a creşterii intrauterine, de boli cardiovasculare la vârsta adultă şi de
modificări permanente ale densităţii receptorilor pentru glucocorticoizi, ale turnover-ului
neurotransmiţătorilor şi ale comportamentului, la expuneri inferioare intervalului de doze teratogene.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
10
6.1 Lista excipienţilor
Nu conține excipienți.
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
2 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 30°C, în ambalajul original.
Flaconul trebuie păstrat acoperit cu capacul de protecţie.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu un flacon multidoză din PEID conţinând 100 doze pulbere de inhalat.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Instrucţiuni privind pregătirea medicamentului în vederea administrării şi manipularea sa
Turbuhaler este un inhalator multidoză. Când inspiraţi prin Turbuhaler, pulberea este eliberată în plămâni.
De aceea, este important să inspiraţi adânc prin piesa bucală.
Pentru administrarea corectă a medicamentului, pacientul trebuie să urmeze cu atenţie instrucţiunile
următoare:
Înainte de a utiliza un nou Pulmicort Turbuhaler, trebuie să-l armaţi. Pentru aceasta, răsuciţi capacul şi
scoateţi-l. Ţineţi inhalatorul în poziţie verticală cu piesa bucală îndreptată în sus, apoi rotiţi dispozitivul de
armare înspre dreapta, atât cât este posibil, apoi din nou spre stânga. Repetaţi procedeul. Acum sunteţi gata
să inhalaţi prima doză (vezi Inhalarea dozei). La administrarea dozelor următoare nu este nevoie să
armaţi încă o dată inhalatorul, chiar dacă nu l-aţi folosit o lungă perioadă de timp.
Administrarea dozei
1. Încărcarea dozei
Răsuciţi capacul şi scoateţi-l.
Pentru a administra doza corectă, Pulmicort Turbuhaler trebuie ţinut în poziţie verticală, cu piesa
bucală îndreptată în sus, de fiecare dată când se încarcă o doză de medicament.
Răsuciţi dispozitivul de armare spre dreapta, atât cât este posibil. Apoi răsuciţi spre stânga.
Veţi auzi un clic.
2. Inhalarea dozei
Când inhalaţi, Pulmicort Turbuhaler trebuie ţinut în poziţie verticală, cu piesa bucală îndreptată în
sus, sau în poziţie orizontală.
Îndepărtaţi inhalatorul şi expiraţi. Nu agitaţi inhalatorul după ce îl încărcaţi.
Plasaţi piesa bucală între buze şi inhalaţi adânc. Este posibil să nu simţiţi gustul medicamentului.
Nu mestecaţi şi nu muşcaţi piesa bucală.
Scoateţi inhalatorul din cavitatea bucală şi expiraţi. Nu suflaţi şi nu expiraţi în piesa bucală.
Dacă sunt necesare mai multe doze, repetaţi etapele anterioare.
Când aţi terminat administrarea, acoperiţi inhalatorul cu capacul şi răsuciţi-l până la
închidere. Clătiţi cavitatea bucală cu apă. Nu înghiţiţi apa.
Păstraţi întotdeauna Pulmicort Turbuhaler curat şi uscat.
Nu utilizaţi Pulmicort Turbuhaler dacă a fost lovit sau dacă piesa bucală a fost detaşată.
11
Pacientul trebuie atenţionat că inhalatorul are o fereastră de dozaj chiar sub piesa bucală.
Când apare un semn roşu în partea superioară a ferestrei, inhalatorul mai conţine 20 doze. Pacientul
trebuie să-şi procure un inhalator nou.
Când semnul roşu atinge partea inferioară a ferestrei de dozaj, inhalatorul trebuie aruncat, deoarece nu
mai eliberează doza corectă de medicament.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
AstraZeneca AB
SE-151 85 Södertälje, Suedia
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
8698/2016/01
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Martie 2016
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Martie 2016
Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro .
