NAROPIN 10 mg/ml
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Naropin 10 mg/ml soluţie injectabilă
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare ml soluţie injectabilă conţine clorhidrat de ropivacaină monohidrat 10 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Soluţie injectabilă.
Soluţie limpede, incoloră.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Naropin este indicat la adulţi şi copii cu vârsta peste 12 ani pentru:
Anestezia în chirurgie:
- Blocuri epidurale pentru chirurgie, inclusiv pentru operaţia de cezariană
- Blocuri ale nervilor principali
- Blocuri de câmp
4.2 Doze şi mod de administrare
Naropin trebuie administrat fie de către medici cu experiență în efectuarea anesteziei regionale, fie sub
supravegherea acestora.
Doze
Adulţi şi copii peste 12 ani
Tabelul prezentat în continuare este un ghid cu doze pentru cele mai frecvente tipuri de blocuri utilizate .
Trebuie să se utilizeze cea mai mică doză necesară pentru a produce un bloc eficace. Experienţa şi
cunoştinţele medicului privind starea fizică a pacientului sunt foarte importante când se stabileşte
doza.
2
Tabel 1 Adulţi şi adolescenţi cu vârsta de peste 12 ani
Conc.VolumDozaDebutul Durata
mg/ml (ml) (mg) acţiunii acţiunii
(minute) (ore)
ANESTEZIE CHIRURGALĂ
Administrare lombară epidurală
Operaţie chirurgicală 7,515-25113-18810-20 3-5
10 15-20 150-200 10-20 4-6
Operaţie cezariană 7,5 15-20 113-1501) 10-20 3-5
Administrare toracică epidurală
Obţinerea unui bloc pentru
ameliorarea durerii post-operatorii
7,5 5-15 (depinde de
nivelul de
injectare)
38-113 10-20 n/a²)
Blocurile principalilor nervi*
Bloc de plex brahial 7,5 30-40 225-300³)10-25 6-10
Bloc de câmp
Blocajul nervilor minori şi
infiltraţii 7,51-307,5-2251-15 2-6
Dozele din tabel sunt cele considerate necesare pentru producerea unei anestezii eficiente şi trebuie privite ca
repere pentru adulţi. Pot apărea variaţii individuale în ceea ce priveşte debutul şi durata acţiunii. Cifrele
reflectă intervalul mediu anticipat pentru dozele necesare. Pentru informaţii mai precise privind factorii care
influenţează diversele tehnici de anestezie şi necesităţile individuale ale pacienţilor vor trebui consultate
cărţile de specialitate.
* Cu privire la anestezia tronculară doza este recomandată numai pentru anestezia plexului brahial.
Pentru alte anestezii tronculare pot fi recomandate doze mai scăzute. Totuşi, nu există experienţă pentru doze
specific recomandate în alte astfel de anestezii.
¹
) O doză inițială de 100 mg (97,5 mg = 13 ml; 105 mg = 14 ml) trebuie administrată timp de peste 3-5
minute. Doua doze suplimentare însumând în total 50 mg, pot fi administrate la nevoie.
²
) n/a = nu e cazul.
³) Doza pentru obținerea unui bloc de nerv principal trebuie ajustată în funcție de locul de administrare
şi de starea pacientului. Blocurile de plex brahial interscalenic şi supraclavicular pot fi asociate cu o
frecvenţă mai mare a reacţiilor adverse grave, indiferent de anestezicul local folosit (vezi pct. 4.4).
În general, anestezia chirurgicală (de ex. administrarea epidurală) necesită utilizarea unor doze şi
concentraţii mai mari. Concentraţia de 10 mg/ml este recomandată pentru anestezie epidurală în care blocul
3
motor complet este esenţial pentru intervenţia chirurgicală. Pentru analgezie (de ex. administrare epidurală
pentru tratamentul durerii acute) sunt recomandate doze mai mici.
Mod de administrare
Pentru a preveni injectarea intravasculară, se recomandă aspirarea cu atenție înaintea şi în timpul injectării a
anestezicului. În situaţia în care urmează să fie injectată o doză mare, se recomandă administrarea în
plealabil a unei doze test de 3-5 ml lidocaină cu adrenalină. Injectarea intravasculară accidentală poate fi
recunoscută printr-o creştere temporară a frecvenţei cardiace, iar injectarea accidentală intratecală prin
semnele unui bloc rahidian.
Aspirarea trebuie repetată înaintea şi în timpul administrării dozei principale, care trebuie va fi introdusă
lent sau în doze crescătoare, cu o rată de 25-50 mg/min, timp în care se vor monitoriza atent funcţiile vitale
ale pacientului şi se va menţine contactul verbal. Dacă apar simptome de toxicitate, injectarea trebuie
întreruptă imediat.
În blocul epidural pentru operație chirurgicală, au fost utilizate doze unice de până la 250 mg ropivacaină şi
acestea au fost bine tolerate.
În blocul plexului brahial o doză unică de 300 mg a fost folosită la un număr limitat de pacienţi şi a fost bine
tolerată.
Când se utilizează blocuri prelungite, prin perfuzie continuă sau prin administrarea repetată în bolus, trebuie
avut în vedere riscul atingerii unei concentraţii plasmatice toxice sau al inducerii unor leziuni nervoase
locale. La adulţi au fost bine tolerate doze cumulative de până la 675 mg de ropivacaină administrate de-a
lungul unui interval de 24 de ore pentru intervenţii chirurgicale sau analgezie postoperatorie; de asemenea, a
fost bine tolerată şi administrarea postoperatorie în perfuzie epidurală continuă în doze de 28 mg/oră timp
de 72 de ore. La un număr limitat de pacienţi, au fost administrate doze mai mari, de până la 800 mg pe zi,
care au determinat relativ puţine reacţii adverse.
Pentru tratamentul durerii postoperatorii este recomandată următoarea tehnică: dacă nu a fost instituit
preoperator, se induce un bloc epidural cu Naropin 7,5 mg/ml administrat printr-un cateter epidural.
Analgezia este menţinută cu Naropin 2 mg/ml administrată în perfuzie. Viteza de perfuzare de 6-14 ml (12-
28 mg) pe oră asigură o analgezie adecvată în majoritatea cazurilor de durere postoperatorie moderată până
la severă, cu bloc motor uşor şi neprogresiv. Durata maximă a blocului epidural este de 3 zile. Totuşi,
trebuie atent monitorizat efectul analgezic, pentru a efectua îndepărtarea cateterului de îndată ce
intensitatea durerii o permite. Prin folosirea acestei tehnici, s-a observat o reducere semnificativă a
necesităţii administrării de opioizi.
În studii clinice, Naropin în concentraţie de 2 mg/ml a fost administrat pentru tratamentul durerii
postoperatorii în perfuzie epidurală, monoterapie sau în asociere cu fentanyl 1-4 µg/ml, timp de maxim 72
de ore. Combinaţia Naropin cu fentanyl a îmbunătăţit controlul durerii, însă a determinat apariţia efectelor
adverse produse de opioizi. Combinaţia Naropin cu fentanyl a fost investigată numai pentru Naropin 2
mg/ml.
Cînd se utilizează blocuri prelungite, fie prin perfuzie continuă sau prin injectări repetate, trebuie avut în
vedere riscul de atingere al concentraţiilor plasmatice toxice sau al producerii unei leziuni nervoase locale.
În studiile clinice, s-a realizat postoperator blocarea nervoasă femurală cu doza de 300 mg Naropin 7,5
mg/ml iar, respectiv, blocul interscalenic cu doza de 225 mg Naropin 7,5 mg/ml. Analgezia a fost menținută
cu Naropin 2 mg/ml. Administrarea de perfuzii sau de injecții intermitente de 10-20mg /oră timp de 48 ore
au asigurat o analgezie adecvată şi au fost bine tolerate.
Administrarea Naropin în concentraţie mai mare de 7,5 mg/ml nu este documentată în operaţia cezariană
Copii şi adolescenți cu vârsta până la 12 ani inclusiv
Administrarea ropivacainei 7,5 mg/ml şi 10 mg/ml poate fi asociată cu evenimente toxice centrale sau
sistemice, la copii. Concentraţiile mai mici (2 mg/ml, 5 mg/ml) sunt mai adecvate pentru administrarea la
această grupă de pacienţi.
4
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la ropivacaină la alte anestezice locale de tip amidic sau la oricare dintre excipienţii
enumeraţi la pct. 6.1.
Contraindicaţiile generale legate de anestezia epidurală, indiferent de anestezicul local folosit, trebuie luate
în considerare.
Anestezia regională intravenoasă.
Anestezia paracervicală în obstetrică.
Hipovolemia.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Procedeele de anestezie regională trebuie efectuate întotdeauna în secţii dotate cu aparatură şi personal
adecvate. Echipamentul şi medicaţia necesară monitorizării şi resuscitării de urgenţă trebuie să fie
disponibile.
Pacienţii cărora li se induce o anestezie majoră trebuie să aibă montată o linie venoasă înaintea procedurii de
anestezie.
Medicul responsabil trebuie să ia în considerare precauţiile necesare evitării introducerii intravasculare a
anestezicului (vezi pct. 4.2) şi să fie bine instruit şi să cunoască diagnosticul şi tratamentul reacţiilor adverse,
a toxicităţii sistemice sau a altor complicaţii (vezi pct. 4.8 şi 4.9), precum injectarea accidentală
subarahnoidiană, care poate produce anestezie spinală înaltă cu apnee şi hipotensiune. Convulsiile apar mai
ales după anestezia plexului brahial şi epidural. Acestea rezultă cel mai probabil datorită injecţiilor
accidentale intravasculare, fie datorită absorbţiei rapide la locul de administrare a injecţiei.
Se recomandă prudenţă pentru a preveni administrarea de injecţii în zonele inflamate.
Risc cardiovascular
Pacienţii tratați cu medicamente antiaritmice din clasa III (de exemplu amiodarona), trebuie supravegheaţi
atent şi se va avea în vedere monitorizarea EKG, deoarece efectele cardiace pot fi aditive.
Au fost raportate, rar, cazuri de stop cardiac în timpul tratamentului cu Naporin, în vederea anesteziei
epidurale sau anesteziei de nerv periferic, în special, după administrarea intravasculară accidentală la
pacienţii vârstnici şi la pacienţii cu afeciuni cardiace asociate. În unele cazuri, resuscitarea a fost dificilă. În
caz că apare stopul cardiac, pot fi necesare eforturi prelungite de resuscitare pentru a asigura succesul
acesteia.
Blocuri la nivelul capului si gâtului
Anumite proceduri de anestezie locală, cum sunt injecțiile la nivelul capului şi gâtului, pot fi asociate cu o
frecvenţă mai mare a reacţiilor adverse grave, indiferent de anestezicul local folosit.
Blocuri ale nervilor periferici importani
Blocurile nervilor periferici importanți pot implica administrarea unui volum mare de anestezic local în zone
cu vascularizaţie bogată, de multe ori în apropierea unor vase mari, unde există un risc mai mare de injectare
intravasculară şi/sau absorbţie sistemică, ce pot determina concentraţii plasmatice mari.
Hipersensibilitate
Trebuie avută în vedere o reacție de hipersensibilitate încrucişată cu alte anestezice locale de tip amidic.
Hipovolemie
În timpul anesteziei epidurale, pacienţii cu hipovolemie pot prezenta o scădere bruscă şi severă a tensiunii
arteriale, indiferent de anestezicul local folosit.
5
Pacienţi cu stare de sănătate generală precară
Pacienţii cu stare de sănătate generală precară din cauza vârstei sau a altor factori, cum sunt bloc parțial sau
complet de conducere la nivelul inimii, boli hepatice avansate sau disfuncţii renale severe, necesită o atenţie
specială deşi anestezia regională este recomandată frecvent la aceşti pacienţi.
Pacienţii cu insuficienţă hepatică şi renală
Ropivacaina este metabolizată în ficat şi, în consecinţă, se recomandă prudenţă la pacienţii cu boli hepatice
avansate; dozele repetate trebuie reduse datorită eliminării întârziate.
La pacienţii cu funcţie renală alterată, în mod normal, administrarea anestezicului în doză unică sau ca
tratament pe termen scurt nu necesită ajustarea dozelor. Acidoza şi concentraţia redusă a proteinelor
plasmatice, frecvente la pacienţii cu insuficienţă renală cronică, pot creşte riscul toxicităţii sistemice.
Porfiria acută
Este posibil ca ropivacaina soluţie injectabilă, să aibă efect porfirinogen si trebuie prescrisă numainumai
pacienţilor cu porfirie acută doar atunci când nu există o altă alternativă mai sigură. Trebuie luate măsuri
corespunzătoare în cazul pacienţilor vulnerabili.
Condroliza
Au existat raportări după punerea pe piață a condrolizei la pacienții care au primit post-operator
intra-articular perfuzie continuă de anestezice locale. Majoritatea cazurilor raportate de
chondroliză au implicat articulaţia umarului. Din cauza mai multor factori şi
inconsecvenței din datele din literatura de specialitate cu privire la mecanismul de actiune, cauzalitatea nu a
fost stabilit. Perfuzia continuă intra-articular nu este o indicaţie aprobată pentru Naropin.
Excipienţi cu acţiune/efect recunoscut
Acest medicament conţine maximum 3,7 mg sodiu/ml aspect care trebuie luat în considerare în cazul
pacienţilor care urmează o dietă cu restricție de sodiu.
Administrarea prelungită
Administrarea prelungită de ropivacaină trebuie evitată la pacienţii aflaţi în tratament asociat cu inhibitori
puternici ai CYP1A2 cum sunt fluvoxamina şi enoxacin (vezi pct. 4.5).
Sigurana şi eficacitatea Naropin 10 mg la copii cu vârsta până la 12 ani inclusiv nu au fost stabilite.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Naropin trebuie folosit cu prudenţă la pacienţii cărora li se administrează alte anestezice locale sau agenţi cu
structură asemănătoare anestezicelor locale de tip amidic, ca de exemplu anumite antiaritmice cu ar fi
lidocaina şi mexiletina, deoarece efectele toxice sunt cumulative. Administrarea simultană a Naropin cu
anestezice generale sau opioizi poate determina potenţarea reciprocă a reacţiilor adverse. Nu s-au realizat
studii specifice privind interacţiunea dintre ropivacaina şi medicamente antiaritmice din clasa III (de
exemplu, amiodarona), dar se recomandă administrarea cu precauţie (vezi pct.4.4.).
Citocromul P450 (CYP)
1A2 este implicat formarea 3-hidroxi ropivacaină, care este principalul metabolit. In
vivo, clearance-ul plasmatic al ropivacainei a fost redus cu până la 77% în timpul co-administrării
concomitente cu fluvoxamina-un inhibitor al CYP1A2 selectiv şi puternic. Prin urmare, inhibitori puternici ai
CYP1A2 de exemplu fluvoxamina şi enoxacina, administrati concomitent în timpul utilizării pe termen lung
a ropivacainei pot interacţiona cu ropivacaina. Administrarea prelungită de ropivacaină trebuie evitată la
pacienţii aflaţi sub tratament cu inhibitori puternici ai CYP1A2, vezi pct 4.4.
In vivo, clearance-ul plasmatic al ropivacainei a fost redus cu 15% în timpul administrării asociate cu
ketoconazol, un inhibitor selectiv şi puternic al CYP3A4. Totuşi, este puțin probabil, ca inhibarea acestei
izoenzime să aibă relevanţă clinică.
In vitro, ropivacaina este un inhibitor competitiv al CYP2D6, dar nu pare să inhibe această izoenzimă la
concentraţiile plasmatice pe care le atinge în condițiile administrării în clinică.
6
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
În afară de administrarea epidurală necesară în utilizarea obstetrică, nu există informații adecvate privind
utilizarea ropivacainei la femei, la femeile gravide. Studiile experimentale pe animale nu indică existența
unor efecte nocive directe sau indirecte asupra sarcinii, dezvoltării embrionare/fetale, naşterii sau dezvoltării
postnatale. (vezi pct. 5.3).
Alăptarea
Nu sunt disponibile date referitoare la excreția clorhidratului de ropivacaină în laptele uman.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Nu s-au efectuat studii privind efectele asupra capacității de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje. În
funcţie de doză, anestezicele locale pot avea un oarecare efect asupra funcţiei mentale şi a coordonării, chiar
în absenţa toxicităţii clare asupra SNC. De asemenea, pot afecta temporar locomoţia şi vigilenţa.
4.8 Reacţii adverse
Generalități
Profilul reacţiilor adverse provocate de Naropin este similar celui prezent în cazul altor anestezice locale cu
durată lungă de acţiune de tip amidic.
Reacţiile adverse trebuie diferenţiate de efectele fiziologice ale blocării nervoase, de exemplu scăderea
tensiunii arteriale şi bradicardia care apar în timpul anesteziei epidurale-spinale.
Table 1 Reacţii adverse la medicamente şi clasificarea pe aparate, sisteme şi organe
Frecvenţele utilizate în tabel în sectiunea 4.8 sunt: foarte frecvente (≥ 1/10); frecvente (≥ 1/100 şi < 1/10);
mai puţin frecvente (≥ 1/1000 şi < 1/100); rare (≥ 1/10000 şi < 1/1000); foarte rare (< 1/10000)
și frecvență
necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile)
7
Aparate, sisteme şi organe Frecvenţe Efecte adverse
Tulburări ale sistemului imunitar Rare
Reacţii alergice (reacţii
anafilactice, edem angioneurotic
şi urticarie)
Tulburări psihice Mai puţin frecvente Anxietate
Tulburări ale sistemului nervos Frecvente Parestezie, ameţeală, cefalee
Mai puţin frecvente Simptome de toxicitate ale SNC
(convulsii, convulsii
generalizate, stare confuzională,
parestezii periorale, senzația de
amorţeală la nivelul limbii,
hiperacuzie, tinitus, tulburări de
vedere, dizartrie, spasme
musculare, tremor)*,
Hipoestezie
Cu frecvență necunoscută Diskinezie
Tulburări cardiace Frecvente Bradicardie, tahicardie
Rare Stop cardiac, aritmii cardiace
Tulburări vasculare Foarte frecvente Hiportensiune arterialăa
Frecvente Hipertensiune arterială
Mai puţin frecvente Sincopă
Tulburări respiratorii, toracice şi
mediastinale Mai puţin frecvente Dispnee
Tulburări gastro-intestinale
Foarte frecvente Greaţă
Frecvente
Vărsăturib
Tulburări musculo-scheletice şi ale
ţesutului conjunctiv Frecvente Lombalgie
Tulburări renale şi ale căilor urinare Frecvente Retenţie urinară
Tulburări generale şi la nivelul locului
de administrare Frecvente Hipertermia, frisoane,
Mai puţin frecvente Hipotermia
aHipotensiunea este mai puţin frecventă la copii(>1/100)
Vărsăturile sunt mai frecvente la copii (>1/10)
*Aceste simptome se întâlnesc în mod frecvent datorită unei injecţii intravasculare inadecvate,
supradozajului sau absorbţiei rapide, vezi pct 4.9
Reacţii adverse ale clasei de medicamente
Complicaţiile neurologice
Neuropatia şi disfuncţiile la nivelul măduvei spinării (ex. sindromul arterei spinale anterioare, arahnoidita,
sindromul de coadă de cal-cauda equina), care poate duce în cazuri rare la sechele permanente, au fost
asociate cu anestezia regională indiferent de anestezia regională utilizată.
8
Blocul spinal total
Blocul spinal total poate apărea dacă o doză epidurală este administrată inadecvat intratecal.
Toxicitatea sistemică acută
Reacţiile toxic sistemice afectează îndeosebi sistemul nervos central (SNC) şi sistemul cardiovascular
(SCV). Astfel de reacţii sunt produse de o concentraţie sanguină mai mare a unui anestezic local, care poate
rezulta ca urmare a injectării intravasculare (accidentale), supradozării sau în absorbţiei neobişnuit de
rapide de la nivelul unei zone puternic vascularizate, vezi pct 4.4. Reacţiile SNC sunt similare pentru toate
anestezicele locale de tip amidic, în timp ce reacţiile cardiace depind în mai mare măsură de medicament
atât calitativ cât şi cantitativ.
Toxicitatea sistemului nervos central
Toxicitatea la nivelul sistemului nervos central apare ca un răspuns gradat, cu semne şi simptome de
severitate crescândă. Iniţial, se observă simptome ca tulburări vizuale sau auditive, parestezie periorală,
ameţeli, stare confuzională, furnicături şi parestezii. Dizartria, rigiditatea musculară şi spasmele musculare
sunt manifestări mai grave şi pot preceda debutul unor convulsiilor generalizate. Aceste semne nu trebuie
interpretate greşit ca semne ale unei afeciuni neurologice. Pot urma pierderea stării de conştientă şi convulsii
de tip “grand mal”, care pot dura de la câteva secunde la câteva minute. În timpul convulsiilor se instalează
rapid hipoxia şi hipercapnia din cauza creşterii activităţii musculare asociată cu modificarea respirației. În
cazuri severe, poate apare apneea. Acidoza respiratorie şi metabolică cresc şi prelungesc efectele toxice ale
anestezicelor locale.
Recuperarea apare în urma redistribuirii anestezicului local din sistemul nervos central, urmată de
metabolizare şi excreție. Recuperarea poate fi rapidă, cu excepţia cazurilor în care a fost injectată o doză
mare de medicament.
Toxicitatea cardiovasculară
Toxicitatea cardiovasculară indică o situaţie mai gravă. Datorită unei concentraţii sistemice mari de anestezic
local pot apăre hipotensiune arterială, bradicardie, aritmii şi chiar stop cardiac. La voluntarii la care s-a
administrat ropivacaină în perfuzie intravenoasă, au apărut semne de inhibare a funcțiilor cardiace de
conducere şi contractilitate.
Efectele toxice cardiovasculare sunt în general precedate de semne ale toxicităţii la nivelul sistemului
nervos central, cu excepţia cazurilor în care pacientului i se administrează un anestezic general sau celor în
care pacientul este puternic sedat cu medicamente cum sunt benzodiazepinele sau barbituricele.
La copii detectarea precoce a semnelor de toxicitate a anestezicului local poate fi dificilă, deoarece este
posibil ca aceştia să nu le poată exprima verbal (vezi pct 4.4).
Tratamentul toxicităţii sistemice acute
Vezi pct 4.9.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Simptome
Injectarea intravasculară accidentală de anestezice locale poate determina efecte toxice imediate (în cîteva
secunde sau minute). În cazul supradozajului, este posibil ca, în funcţie de locul injectării, concentraţia
plasmatică maximă să fie atinsă abia peste 1-2 ore, iar semnele de toxicitate să apară astfel cu întârziere
(vezi pct 4.8).
9
Tratament
Dacă apar semne de toxicitate acută sistemică, trebuie imediat oprită injectarea anestezicului local şi
simptomele SNC (convulsii, deprimare SNC) trebuie tratate cu promptitudine, cu/ asigurarea permeabilității
căilor respiratorii/asistare respiratorie şi administrare de medicamente anticonvulsivante.
În cazul instalării stopului cardiac, trebuie începută de urgenţă resuscitatea cardiorespiratorie. Oxigenarea şi
ventilaţia optimă, asistarea sistemului circulator şi tratamentul acidozei sunt de importanţă vitală.
Dacă apare deprimarea funcției cardiovasculare hipotensiune arterială, bradicardie trebuie instituit
tratamentul adecvat cu administrare intravenoasă de lichide, vasopresoare şi/sau medicamente inotrope .
Copiilor trebuie să li se administreze doze în funcţie de vârstă şi greutate.
Când apare stopul cardiac, trebuie făcute eforturi prelungite de resuscitare pentru a îmbunătăţii posibilităţile
de succes ale acesteia.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: anestezice locale, amide, cod ATC: N01BB09.
Ropivacaină este primul anestezic local de tip amidic cu acţiune lungă fabricat ca enantiomer pur.
Ropivacaină are atât efecte anestezice, cât şi analgetice. La doze mari produce anestezie chirurgicală, în
timp ce dozele mici produc bloc senzorial (analgezie) cu bloc motor limitat şi non-progresiv.
Durata şi intensitatea anesteziei cu ropivacaină nu sunt crescute de adăugarea adrenalinei.
Ca şi alte anestezice locale, ropivacaină produce o blocare reversibilă a propagării impulsurilor prin fibrele
nervoase, împiedicând influxul de sodiu prin membrana fibrelor nervoase.
Anestezicele locale pot avea efecte similare asupra altor membrane excitabile, cum sunt cele din creier sau
miocard. Dacă în circulaţia sistemică ajung rapid mari cantităţi de anestezic, pot apare semnele şi
simptomele toxicităţii la nivelul sistemului nervos central şi a sistemului cardiovascular.
Toxicitatea la nivelul sistemului nervos central (vezi pct. 4.9) precede efectele cardiovasculare deoarece se
manifestă la concentraţii plasmatice mai mici. Efectele cardiovasculare măsurate in vivo în studii pe animale
au arătat că ropivacaină este bine tolerată. Efectele directe ale anestezicelor locale asupra cordului includ
încetinirea conducerii, efect inotrop negativ şi, în final, aritmii şi stop cardiac. Dozele mari de ropivacaină
administrată intravenos induc efecte similare asupra cordului. Manevrele de resuscitare au fost eficiente la
câinii cărora li s-au administrat supradoze importante de ropivacaină. Rezultate comparabile cu cele descrise
au fost obţinute in vitro pe preparate de cord.
Nu s-a demonstrat o sensibilitate mai mare la ropivacaină a oilor gestante comparativ cu cele ne-gestante.
Administrarea ropivacainei în perfuzie intravenoasă la voluntari sănătoşi a fost bine tolerată. Experienţa
clinică câştigată prin administrarea acestui medicament indică o marjă confortabilă de siguranţă.
După administrarea epidurală, în funcţie de amploarea blocului simpatic concomitent, pot apare efectele
cardiovasculare indirecte (hipotensiune, bradicardie).
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Concentraţiile plasmatice ale ropivacainei depind de doză, calea de administrare şi vascularizaţia locului
unde este injectată. Ropivacaina are o farmacocinetică lineară
şi concentraţia maximă plasmatică este
proporţională cu doza.
Ropivacaina are o absorbţie completă şi bifazică din spaţiul epidural, timpii de înjumătăţire ale celor două
faze fiind de 14 minute şi 4 ore. Absorbţia lentă este factorul care limitează rata eliminării ropivacainei, ceea
ce explică de ce timpul aparent de înjumătăţire al eliminării din plasmă este mai mare în urma administrării
epidurale, comparativ cu cea intravenoasă.
Ropivacaina are un clearance plasmatic total de 440 ml/min, un clearance renal de 1 ml/min, un volum de
distribuţie la echilibru de 47 de litri şi un timp de înjumătăţire de 1,8 ore. Ropivacaina are o rată de extracţie
10
hepatică intermediară de aproximativ 0,4. Se leagă în cea mai mare parte de α-glicoproteina acidă din
plasmă, fracţia liberă fiind de aproximativ 6%.
În timpul administrării epidurale continue s-a observat o creştere a concentraţiilor plasmatice totale, fenomen
legat de creşterea postoperatorie a α-glicoproteinei acide. Variaţiile în concentraţia fracţiei libere, cea care
este farmacologic activă, au fost mult mai mici decât cele ale concentraţiei plasmatice totale.
Ropivacaina traversează cu uşurinţă placenta, iar echilibrul concentraţiilor fracţiilor libere este atins rapid.
Gradul de legare de proteine plasmatice la făt este mai mic dacât la mamă, ceea ce duce la concentraţii
plasmatice totale mai mici la făt.
Ropivacaina este metabolizată extensiv, în special prin hidroxilare aromatică. După administrarea
intravenoasă, 86% din doză este excretată în urină, din care doar 1% este nemodificată. Principalul metabolit
este 3-hidroxi-ropivacaina din care aproximativ 37% este excretată în urină, în special sub formă conjugată.
Excreţia urinară de 4-hidroxi-ropivacaină, metabolitul N-dealchilat, şi a metabolitului 4-hidroxi-dealchilat
reprezintă 1-3%. 3-hidroxi-ropivacaina conjugată şi neconjugată are concentraţii abia detectabile în plasma.
3-hidroxi-şi 4-hidroxi-ropivacaina au activitate anestezică locală, mai mică decât a ropivacainei.
Nu există dovezi ale racemizării in vivo a ropivacainei.
Alterarea funcţiei renale este limitată şi nu are influenţă asupra farmacocineticii ropivacainei.
Clearance-ul
renal de PPX este semnificativ corelat cu clearance-ul creatininei. O lipsa de corelare între expunerea totală,
exprimată ca ASC, cu clearance-ul creatininei indică faptul că totalul clearance-ul PPX include o eliminare
non-renală, în plus față de excreție renală. Unii pacienii cu insuficienă renală pot prezenta o expunere
crescută la PPX care are ca rezultat un clearance non-renal redus. Datorită reducerii toxicităii SNC a PPX
comparativ cu ropivacaina consecințele clinice sunt considerate neglijabile în tratament pe termen scurt.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Pe baza studiilor farmacologice convenționale privind evaluarea siguranței, toxicitatea la doze unice şi
repetate, toxicitatea asupra funcției de reproducere, potențialul mutagen şi toxicitatea locală, nu au fost
identificate alte riscuri la om în afară de cele care sunt de aşteptat pe baza acțiunii farmacodinamice a unor
doze mari de clorhidrat de ropivacaină (de exemplu semne SNC, incluzând convulsii şi cardiotoxicitate).
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Clorură de sodiu
Acid clorhidric
Hidroxid de sodiu
Apă pentru preparate injectabile
6.2 Incompatibilităţi
Alcalinizarea poate determina precipitare deoarece ropivacaina este puţin solubilă la un pH peste 6,0.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 30ºC, în ambalajul original. A nu se congela.
11
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 5 fiole din PP a câte 10 ml soluţie injectabilă.
Cutie cu 5 fiole din PP a câte 20 ml soluţie injectabilă.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Fără cerinţe speciale.
Instrucţiuni de utilizare sau manipulare
Acest produs nu conţine conservanţi şi este de unică folosinţă. Soluţia care rămâne în recipientul deschis
trebuie aruncată.
Recipientul intact nu trebuie reautoclavat. Când exteriorul trebuie să fie steril, se foloseşte un înveliş special.
Amestecurile sunt stabile fizic şi chimic 30 de zile la temperaturi de până la 30°C.
Din punct de vedere microbiologic, amestecurile trebuie folosite imediat. Dacă nu se utilizează imediat,
timpul de păstrare şi condiţiile anterioare administrării sunt responsabilitatea utilizatorului.
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
Astra Zeneca AB
Kvarnbergagatan 12, 151 85 Södertälje,
Suedia
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
8668/2016/01-02
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Februarie 2016
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Februarie 2016
Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro .
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Naropin 10 mg/ml soluţie injectabilă
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare ml soluţie injectabilă conţine clorhidrat de ropivacaină monohidrat 10 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Soluţie injectabilă.
Soluţie limpede, incoloră.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Naropin este indicat la adulţi şi copii cu vârsta peste 12 ani pentru:
Anestezia în chirurgie:
- Blocuri epidurale pentru chirurgie, inclusiv pentru operaţia de cezariană
- Blocuri ale nervilor principali
- Blocuri de câmp
4.2 Doze şi mod de administrare
Naropin trebuie administrat fie de către medici cu experiență în efectuarea anesteziei regionale, fie sub
supravegherea acestora.
Doze
Adulţi şi copii peste 12 ani
Tabelul prezentat în continuare este un ghid cu doze pentru cele mai frecvente tipuri de blocuri utilizate .
Trebuie să se utilizeze cea mai mică doză necesară pentru a produce un bloc eficace. Experienţa şi
cunoştinţele medicului privind starea fizică a pacientului sunt foarte importante când se stabileşte
doza.
2
Tabel 1 Adulţi şi adolescenţi cu vârsta de peste 12 ani
Conc.VolumDozaDebutul Durata
mg/ml (ml) (mg) acţiunii acţiunii
(minute) (ore)
ANESTEZIE CHIRURGALĂ
Administrare lombară epidurală
Operaţie chirurgicală 7,515-25113-18810-20 3-5
10 15-20 150-200 10-20 4-6
Operaţie cezariană 7,5 15-20 113-1501) 10-20 3-5
Administrare toracică epidurală
Obţinerea unui bloc pentru
ameliorarea durerii post-operatorii
7,5 5-15 (depinde de
nivelul de
injectare)
38-113 10-20 n/a²)
Blocurile principalilor nervi*
Bloc de plex brahial 7,5 30-40 225-300³)10-25 6-10
Bloc de câmp
Blocajul nervilor minori şi
infiltraţii 7,51-307,5-2251-15 2-6
Dozele din tabel sunt cele considerate necesare pentru producerea unei anestezii eficiente şi trebuie privite ca
repere pentru adulţi. Pot apărea variaţii individuale în ceea ce priveşte debutul şi durata acţiunii. Cifrele
reflectă intervalul mediu anticipat pentru dozele necesare. Pentru informaţii mai precise privind factorii care
influenţează diversele tehnici de anestezie şi necesităţile individuale ale pacienţilor vor trebui consultate
cărţile de specialitate.
* Cu privire la anestezia tronculară doza este recomandată numai pentru anestezia plexului brahial.
Pentru alte anestezii tronculare pot fi recomandate doze mai scăzute. Totuşi, nu există experienţă pentru doze
specific recomandate în alte astfel de anestezii.
¹
) O doză inițială de 100 mg (97,5 mg = 13 ml; 105 mg = 14 ml) trebuie administrată timp de peste 3-5
minute. Doua doze suplimentare însumând în total 50 mg, pot fi administrate la nevoie.
²
) n/a = nu e cazul.
³) Doza pentru obținerea unui bloc de nerv principal trebuie ajustată în funcție de locul de administrare
şi de starea pacientului. Blocurile de plex brahial interscalenic şi supraclavicular pot fi asociate cu o
frecvenţă mai mare a reacţiilor adverse grave, indiferent de anestezicul local folosit (vezi pct. 4.4).
În general, anestezia chirurgicală (de ex. administrarea epidurală) necesită utilizarea unor doze şi
concentraţii mai mari. Concentraţia de 10 mg/ml este recomandată pentru anestezie epidurală în care blocul
3
motor complet este esenţial pentru intervenţia chirurgicală. Pentru analgezie (de ex. administrare epidurală
pentru tratamentul durerii acute) sunt recomandate doze mai mici.
Mod de administrare
Pentru a preveni injectarea intravasculară, se recomandă aspirarea cu atenție înaintea şi în timpul injectării a
anestezicului. În situaţia în care urmează să fie injectată o doză mare, se recomandă administrarea în
plealabil a unei doze test de 3-5 ml lidocaină cu adrenalină. Injectarea intravasculară accidentală poate fi
recunoscută printr-o creştere temporară a frecvenţei cardiace, iar injectarea accidentală intratecală prin
semnele unui bloc rahidian.
Aspirarea trebuie repetată înaintea şi în timpul administrării dozei principale, care trebuie va fi introdusă
lent sau în doze crescătoare, cu o rată de 25-50 mg/min, timp în care se vor monitoriza atent funcţiile vitale
ale pacientului şi se va menţine contactul verbal. Dacă apar simptome de toxicitate, injectarea trebuie
întreruptă imediat.
În blocul epidural pentru operație chirurgicală, au fost utilizate doze unice de până la 250 mg ropivacaină şi
acestea au fost bine tolerate.
În blocul plexului brahial o doză unică de 300 mg a fost folosită la un număr limitat de pacienţi şi a fost bine
tolerată.
Când se utilizează blocuri prelungite, prin perfuzie continuă sau prin administrarea repetată în bolus, trebuie
avut în vedere riscul atingerii unei concentraţii plasmatice toxice sau al inducerii unor leziuni nervoase
locale. La adulţi au fost bine tolerate doze cumulative de până la 675 mg de ropivacaină administrate de-a
lungul unui interval de 24 de ore pentru intervenţii chirurgicale sau analgezie postoperatorie; de asemenea, a
fost bine tolerată şi administrarea postoperatorie în perfuzie epidurală continuă în doze de 28 mg/oră timp
de 72 de ore. La un număr limitat de pacienţi, au fost administrate doze mai mari, de până la 800 mg pe zi,
care au determinat relativ puţine reacţii adverse.
Pentru tratamentul durerii postoperatorii este recomandată următoarea tehnică: dacă nu a fost instituit
preoperator, se induce un bloc epidural cu Naropin 7,5 mg/ml administrat printr-un cateter epidural.
Analgezia este menţinută cu Naropin 2 mg/ml administrată în perfuzie. Viteza de perfuzare de 6-14 ml (12-
28 mg) pe oră asigură o analgezie adecvată în majoritatea cazurilor de durere postoperatorie moderată până
la severă, cu bloc motor uşor şi neprogresiv. Durata maximă a blocului epidural este de 3 zile. Totuşi,
trebuie atent monitorizat efectul analgezic, pentru a efectua îndepărtarea cateterului de îndată ce
intensitatea durerii o permite. Prin folosirea acestei tehnici, s-a observat o reducere semnificativă a
necesităţii administrării de opioizi.
În studii clinice, Naropin în concentraţie de 2 mg/ml a fost administrat pentru tratamentul durerii
postoperatorii în perfuzie epidurală, monoterapie sau în asociere cu fentanyl 1-4 µg/ml, timp de maxim 72
de ore. Combinaţia Naropin cu fentanyl a îmbunătăţit controlul durerii, însă a determinat apariţia efectelor
adverse produse de opioizi. Combinaţia Naropin cu fentanyl a fost investigată numai pentru Naropin 2
mg/ml.
Cînd se utilizează blocuri prelungite, fie prin perfuzie continuă sau prin injectări repetate, trebuie avut în
vedere riscul de atingere al concentraţiilor plasmatice toxice sau al producerii unei leziuni nervoase locale.
În studiile clinice, s-a realizat postoperator blocarea nervoasă femurală cu doza de 300 mg Naropin 7,5
mg/ml iar, respectiv, blocul interscalenic cu doza de 225 mg Naropin 7,5 mg/ml. Analgezia a fost menținută
cu Naropin 2 mg/ml. Administrarea de perfuzii sau de injecții intermitente de 10-20mg /oră timp de 48 ore
au asigurat o analgezie adecvată şi au fost bine tolerate.
Administrarea Naropin în concentraţie mai mare de 7,5 mg/ml nu este documentată în operaţia cezariană
Copii şi adolescenți cu vârsta până la 12 ani inclusiv
Administrarea ropivacainei 7,5 mg/ml şi 10 mg/ml poate fi asociată cu evenimente toxice centrale sau
sistemice, la copii. Concentraţiile mai mici (2 mg/ml, 5 mg/ml) sunt mai adecvate pentru administrarea la
această grupă de pacienţi.
4
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la ropivacaină la alte anestezice locale de tip amidic sau la oricare dintre excipienţii
enumeraţi la pct. 6.1.
Contraindicaţiile generale legate de anestezia epidurală, indiferent de anestezicul local folosit, trebuie luate
în considerare.
Anestezia regională intravenoasă.
Anestezia paracervicală în obstetrică.
Hipovolemia.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Procedeele de anestezie regională trebuie efectuate întotdeauna în secţii dotate cu aparatură şi personal
adecvate. Echipamentul şi medicaţia necesară monitorizării şi resuscitării de urgenţă trebuie să fie
disponibile.
Pacienţii cărora li se induce o anestezie majoră trebuie să aibă montată o linie venoasă înaintea procedurii de
anestezie.
Medicul responsabil trebuie să ia în considerare precauţiile necesare evitării introducerii intravasculare a
anestezicului (vezi pct. 4.2) şi să fie bine instruit şi să cunoască diagnosticul şi tratamentul reacţiilor adverse,
a toxicităţii sistemice sau a altor complicaţii (vezi pct. 4.8 şi 4.9), precum injectarea accidentală
subarahnoidiană, care poate produce anestezie spinală înaltă cu apnee şi hipotensiune. Convulsiile apar mai
ales după anestezia plexului brahial şi epidural. Acestea rezultă cel mai probabil datorită injecţiilor
accidentale intravasculare, fie datorită absorbţiei rapide la locul de administrare a injecţiei.
Se recomandă prudenţă pentru a preveni administrarea de injecţii în zonele inflamate.
Risc cardiovascular
Pacienţii tratați cu medicamente antiaritmice din clasa III (de exemplu amiodarona), trebuie supravegheaţi
atent şi se va avea în vedere monitorizarea EKG, deoarece efectele cardiace pot fi aditive.
Au fost raportate, rar, cazuri de stop cardiac în timpul tratamentului cu Naporin, în vederea anesteziei
epidurale sau anesteziei de nerv periferic, în special, după administrarea intravasculară accidentală la
pacienţii vârstnici şi la pacienţii cu afeciuni cardiace asociate. În unele cazuri, resuscitarea a fost dificilă. În
caz că apare stopul cardiac, pot fi necesare eforturi prelungite de resuscitare pentru a asigura succesul
acesteia.
Blocuri la nivelul capului si gâtului
Anumite proceduri de anestezie locală, cum sunt injecțiile la nivelul capului şi gâtului, pot fi asociate cu o
frecvenţă mai mare a reacţiilor adverse grave, indiferent de anestezicul local folosit.
Blocuri ale nervilor periferici importani
Blocurile nervilor periferici importanți pot implica administrarea unui volum mare de anestezic local în zone
cu vascularizaţie bogată, de multe ori în apropierea unor vase mari, unde există un risc mai mare de injectare
intravasculară şi/sau absorbţie sistemică, ce pot determina concentraţii plasmatice mari.
Hipersensibilitate
Trebuie avută în vedere o reacție de hipersensibilitate încrucişată cu alte anestezice locale de tip amidic.
Hipovolemie
În timpul anesteziei epidurale, pacienţii cu hipovolemie pot prezenta o scădere bruscă şi severă a tensiunii
arteriale, indiferent de anestezicul local folosit.
5
Pacienţi cu stare de sănătate generală precară
Pacienţii cu stare de sănătate generală precară din cauza vârstei sau a altor factori, cum sunt bloc parțial sau
complet de conducere la nivelul inimii, boli hepatice avansate sau disfuncţii renale severe, necesită o atenţie
specială deşi anestezia regională este recomandată frecvent la aceşti pacienţi.
Pacienţii cu insuficienţă hepatică şi renală
Ropivacaina este metabolizată în ficat şi, în consecinţă, se recomandă prudenţă la pacienţii cu boli hepatice
avansate; dozele repetate trebuie reduse datorită eliminării întârziate.
La pacienţii cu funcţie renală alterată, în mod normal, administrarea anestezicului în doză unică sau ca
tratament pe termen scurt nu necesită ajustarea dozelor. Acidoza şi concentraţia redusă a proteinelor
plasmatice, frecvente la pacienţii cu insuficienţă renală cronică, pot creşte riscul toxicităţii sistemice.
Porfiria acută
Este posibil ca ropivacaina soluţie injectabilă, să aibă efect porfirinogen si trebuie prescrisă numainumai
pacienţilor cu porfirie acută doar atunci când nu există o altă alternativă mai sigură. Trebuie luate măsuri
corespunzătoare în cazul pacienţilor vulnerabili.
Condroliza
Au existat raportări după punerea pe piață a condrolizei la pacienții care au primit post-operator
intra-articular perfuzie continuă de anestezice locale. Majoritatea cazurilor raportate de
chondroliză au implicat articulaţia umarului. Din cauza mai multor factori şi
inconsecvenței din datele din literatura de specialitate cu privire la mecanismul de actiune, cauzalitatea nu a
fost stabilit. Perfuzia continuă intra-articular nu este o indicaţie aprobată pentru Naropin.
Excipienţi cu acţiune/efect recunoscut
Acest medicament conţine maximum 3,7 mg sodiu/ml aspect care trebuie luat în considerare în cazul
pacienţilor care urmează o dietă cu restricție de sodiu.
Administrarea prelungită
Administrarea prelungită de ropivacaină trebuie evitată la pacienţii aflaţi în tratament asociat cu inhibitori
puternici ai CYP1A2 cum sunt fluvoxamina şi enoxacin (vezi pct. 4.5).
Sigurana şi eficacitatea Naropin 10 mg la copii cu vârsta până la 12 ani inclusiv nu au fost stabilite.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Naropin trebuie folosit cu prudenţă la pacienţii cărora li se administrează alte anestezice locale sau agenţi cu
structură asemănătoare anestezicelor locale de tip amidic, ca de exemplu anumite antiaritmice cu ar fi
lidocaina şi mexiletina, deoarece efectele toxice sunt cumulative. Administrarea simultană a Naropin cu
anestezice generale sau opioizi poate determina potenţarea reciprocă a reacţiilor adverse. Nu s-au realizat
studii specifice privind interacţiunea dintre ropivacaina şi medicamente antiaritmice din clasa III (de
exemplu, amiodarona), dar se recomandă administrarea cu precauţie (vezi pct.4.4.).
Citocromul P450 (CYP)
1A2 este implicat formarea 3-hidroxi ropivacaină, care este principalul metabolit. In
vivo, clearance-ul plasmatic al ropivacainei a fost redus cu până la 77% în timpul co-administrării
concomitente cu fluvoxamina-un inhibitor al CYP1A2 selectiv şi puternic. Prin urmare, inhibitori puternici ai
CYP1A2 de exemplu fluvoxamina şi enoxacina, administrati concomitent în timpul utilizării pe termen lung
a ropivacainei pot interacţiona cu ropivacaina. Administrarea prelungită de ropivacaină trebuie evitată la
pacienţii aflaţi sub tratament cu inhibitori puternici ai CYP1A2, vezi pct 4.4.
In vivo, clearance-ul plasmatic al ropivacainei a fost redus cu 15% în timpul administrării asociate cu
ketoconazol, un inhibitor selectiv şi puternic al CYP3A4. Totuşi, este puțin probabil, ca inhibarea acestei
izoenzime să aibă relevanţă clinică.
In vitro, ropivacaina este un inhibitor competitiv al CYP2D6, dar nu pare să inhibe această izoenzimă la
concentraţiile plasmatice pe care le atinge în condițiile administrării în clinică.
6
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
În afară de administrarea epidurală necesară în utilizarea obstetrică, nu există informații adecvate privind
utilizarea ropivacainei la femei, la femeile gravide. Studiile experimentale pe animale nu indică existența
unor efecte nocive directe sau indirecte asupra sarcinii, dezvoltării embrionare/fetale, naşterii sau dezvoltării
postnatale. (vezi pct. 5.3).
Alăptarea
Nu sunt disponibile date referitoare la excreția clorhidratului de ropivacaină în laptele uman.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Nu s-au efectuat studii privind efectele asupra capacității de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje. În
funcţie de doză, anestezicele locale pot avea un oarecare efect asupra funcţiei mentale şi a coordonării, chiar
în absenţa toxicităţii clare asupra SNC. De asemenea, pot afecta temporar locomoţia şi vigilenţa.
4.8 Reacţii adverse
Generalități
Profilul reacţiilor adverse provocate de Naropin este similar celui prezent în cazul altor anestezice locale cu
durată lungă de acţiune de tip amidic.
Reacţiile adverse trebuie diferenţiate de efectele fiziologice ale blocării nervoase, de exemplu scăderea
tensiunii arteriale şi bradicardia care apar în timpul anesteziei epidurale-spinale.
Table 1 Reacţii adverse la medicamente şi clasificarea pe aparate, sisteme şi organe
Frecvenţele utilizate în tabel în sectiunea 4.8 sunt: foarte frecvente (≥ 1/10); frecvente (≥ 1/100 şi < 1/10);
mai puţin frecvente (≥ 1/1000 şi < 1/100); rare (≥ 1/10000 şi < 1/1000); foarte rare (< 1/10000)
și frecvență
necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile)
7
Aparate, sisteme şi organe Frecvenţe Efecte adverse
Tulburări ale sistemului imunitar Rare
Reacţii alergice (reacţii
anafilactice, edem angioneurotic
şi urticarie)
Tulburări psihice Mai puţin frecvente Anxietate
Tulburări ale sistemului nervos Frecvente Parestezie, ameţeală, cefalee
Mai puţin frecvente Simptome de toxicitate ale SNC
(convulsii, convulsii
generalizate, stare confuzională,
parestezii periorale, senzația de
amorţeală la nivelul limbii,
hiperacuzie, tinitus, tulburări de
vedere, dizartrie, spasme
musculare, tremor)*,
Hipoestezie
Cu frecvență necunoscută Diskinezie
Tulburări cardiace Frecvente Bradicardie, tahicardie
Rare Stop cardiac, aritmii cardiace
Tulburări vasculare Foarte frecvente Hiportensiune arterialăa
Frecvente Hipertensiune arterială
Mai puţin frecvente Sincopă
Tulburări respiratorii, toracice şi
mediastinale Mai puţin frecvente Dispnee
Tulburări gastro-intestinale
Foarte frecvente Greaţă
Frecvente
Vărsăturib
Tulburări musculo-scheletice şi ale
ţesutului conjunctiv Frecvente Lombalgie
Tulburări renale şi ale căilor urinare Frecvente Retenţie urinară
Tulburări generale şi la nivelul locului
de administrare Frecvente Hipertermia, frisoane,
Mai puţin frecvente Hipotermia
aHipotensiunea este mai puţin frecventă la copii(>1/100)
Vărsăturile sunt mai frecvente la copii (>1/10)
*Aceste simptome se întâlnesc în mod frecvent datorită unei injecţii intravasculare inadecvate,
supradozajului sau absorbţiei rapide, vezi pct 4.9
Reacţii adverse ale clasei de medicamente
Complicaţiile neurologice
Neuropatia şi disfuncţiile la nivelul măduvei spinării (ex. sindromul arterei spinale anterioare, arahnoidita,
sindromul de coadă de cal-cauda equina), care poate duce în cazuri rare la sechele permanente, au fost
asociate cu anestezia regională indiferent de anestezia regională utilizată.
8
Blocul spinal total
Blocul spinal total poate apărea dacă o doză epidurală este administrată inadecvat intratecal.
Toxicitatea sistemică acută
Reacţiile toxic sistemice afectează îndeosebi sistemul nervos central (SNC) şi sistemul cardiovascular
(SCV). Astfel de reacţii sunt produse de o concentraţie sanguină mai mare a unui anestezic local, care poate
rezulta ca urmare a injectării intravasculare (accidentale), supradozării sau în absorbţiei neobişnuit de
rapide de la nivelul unei zone puternic vascularizate, vezi pct 4.4. Reacţiile SNC sunt similare pentru toate
anestezicele locale de tip amidic, în timp ce reacţiile cardiace depind în mai mare măsură de medicament
atât calitativ cât şi cantitativ.
Toxicitatea sistemului nervos central
Toxicitatea la nivelul sistemului nervos central apare ca un răspuns gradat, cu semne şi simptome de
severitate crescândă. Iniţial, se observă simptome ca tulburări vizuale sau auditive, parestezie periorală,
ameţeli, stare confuzională, furnicături şi parestezii. Dizartria, rigiditatea musculară şi spasmele musculare
sunt manifestări mai grave şi pot preceda debutul unor convulsiilor generalizate. Aceste semne nu trebuie
interpretate greşit ca semne ale unei afeciuni neurologice. Pot urma pierderea stării de conştientă şi convulsii
de tip “grand mal”, care pot dura de la câteva secunde la câteva minute. În timpul convulsiilor se instalează
rapid hipoxia şi hipercapnia din cauza creşterii activităţii musculare asociată cu modificarea respirației. În
cazuri severe, poate apare apneea. Acidoza respiratorie şi metabolică cresc şi prelungesc efectele toxice ale
anestezicelor locale.
Recuperarea apare în urma redistribuirii anestezicului local din sistemul nervos central, urmată de
metabolizare şi excreție. Recuperarea poate fi rapidă, cu excepţia cazurilor în care a fost injectată o doză
mare de medicament.
Toxicitatea cardiovasculară
Toxicitatea cardiovasculară indică o situaţie mai gravă. Datorită unei concentraţii sistemice mari de anestezic
local pot apăre hipotensiune arterială, bradicardie, aritmii şi chiar stop cardiac. La voluntarii la care s-a
administrat ropivacaină în perfuzie intravenoasă, au apărut semne de inhibare a funcțiilor cardiace de
conducere şi contractilitate.
Efectele toxice cardiovasculare sunt în general precedate de semne ale toxicităţii la nivelul sistemului
nervos central, cu excepţia cazurilor în care pacientului i se administrează un anestezic general sau celor în
care pacientul este puternic sedat cu medicamente cum sunt benzodiazepinele sau barbituricele.
La copii detectarea precoce a semnelor de toxicitate a anestezicului local poate fi dificilă, deoarece este
posibil ca aceştia să nu le poată exprima verbal (vezi pct 4.4).
Tratamentul toxicităţii sistemice acute
Vezi pct 4.9.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Simptome
Injectarea intravasculară accidentală de anestezice locale poate determina efecte toxice imediate (în cîteva
secunde sau minute). În cazul supradozajului, este posibil ca, în funcţie de locul injectării, concentraţia
plasmatică maximă să fie atinsă abia peste 1-2 ore, iar semnele de toxicitate să apară astfel cu întârziere
(vezi pct 4.8).
9
Tratament
Dacă apar semne de toxicitate acută sistemică, trebuie imediat oprită injectarea anestezicului local şi
simptomele SNC (convulsii, deprimare SNC) trebuie tratate cu promptitudine, cu/ asigurarea permeabilității
căilor respiratorii/asistare respiratorie şi administrare de medicamente anticonvulsivante.
În cazul instalării stopului cardiac, trebuie începută de urgenţă resuscitatea cardiorespiratorie. Oxigenarea şi
ventilaţia optimă, asistarea sistemului circulator şi tratamentul acidozei sunt de importanţă vitală.
Dacă apare deprimarea funcției cardiovasculare hipotensiune arterială, bradicardie trebuie instituit
tratamentul adecvat cu administrare intravenoasă de lichide, vasopresoare şi/sau medicamente inotrope .
Copiilor trebuie să li se administreze doze în funcţie de vârstă şi greutate.
Când apare stopul cardiac, trebuie făcute eforturi prelungite de resuscitare pentru a îmbunătăţii posibilităţile
de succes ale acesteia.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: anestezice locale, amide, cod ATC: N01BB09.
Ropivacaină este primul anestezic local de tip amidic cu acţiune lungă fabricat ca enantiomer pur.
Ropivacaină are atât efecte anestezice, cât şi analgetice. La doze mari produce anestezie chirurgicală, în
timp ce dozele mici produc bloc senzorial (analgezie) cu bloc motor limitat şi non-progresiv.
Durata şi intensitatea anesteziei cu ropivacaină nu sunt crescute de adăugarea adrenalinei.
Ca şi alte anestezice locale, ropivacaină produce o blocare reversibilă a propagării impulsurilor prin fibrele
nervoase, împiedicând influxul de sodiu prin membrana fibrelor nervoase.
Anestezicele locale pot avea efecte similare asupra altor membrane excitabile, cum sunt cele din creier sau
miocard. Dacă în circulaţia sistemică ajung rapid mari cantităţi de anestezic, pot apare semnele şi
simptomele toxicităţii la nivelul sistemului nervos central şi a sistemului cardiovascular.
Toxicitatea la nivelul sistemului nervos central (vezi pct. 4.9) precede efectele cardiovasculare deoarece se
manifestă la concentraţii plasmatice mai mici. Efectele cardiovasculare măsurate in vivo în studii pe animale
au arătat că ropivacaină este bine tolerată. Efectele directe ale anestezicelor locale asupra cordului includ
încetinirea conducerii, efect inotrop negativ şi, în final, aritmii şi stop cardiac. Dozele mari de ropivacaină
administrată intravenos induc efecte similare asupra cordului. Manevrele de resuscitare au fost eficiente la
câinii cărora li s-au administrat supradoze importante de ropivacaină. Rezultate comparabile cu cele descrise
au fost obţinute in vitro pe preparate de cord.
Nu s-a demonstrat o sensibilitate mai mare la ropivacaină a oilor gestante comparativ cu cele ne-gestante.
Administrarea ropivacainei în perfuzie intravenoasă la voluntari sănătoşi a fost bine tolerată. Experienţa
clinică câştigată prin administrarea acestui medicament indică o marjă confortabilă de siguranţă.
După administrarea epidurală, în funcţie de amploarea blocului simpatic concomitent, pot apare efectele
cardiovasculare indirecte (hipotensiune, bradicardie).
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Concentraţiile plasmatice ale ropivacainei depind de doză, calea de administrare şi vascularizaţia locului
unde este injectată. Ropivacaina are o farmacocinetică lineară
şi concentraţia maximă plasmatică este
proporţională cu doza.
Ropivacaina are o absorbţie completă şi bifazică din spaţiul epidural, timpii de înjumătăţire ale celor două
faze fiind de 14 minute şi 4 ore. Absorbţia lentă este factorul care limitează rata eliminării ropivacainei, ceea
ce explică de ce timpul aparent de înjumătăţire al eliminării din plasmă este mai mare în urma administrării
epidurale, comparativ cu cea intravenoasă.
Ropivacaina are un clearance plasmatic total de 440 ml/min, un clearance renal de 1 ml/min, un volum de
distribuţie la echilibru de 47 de litri şi un timp de înjumătăţire de 1,8 ore. Ropivacaina are o rată de extracţie
10
hepatică intermediară de aproximativ 0,4. Se leagă în cea mai mare parte de α-glicoproteina acidă din
plasmă, fracţia liberă fiind de aproximativ 6%.
În timpul administrării epidurale continue s-a observat o creştere a concentraţiilor plasmatice totale, fenomen
legat de creşterea postoperatorie a α-glicoproteinei acide. Variaţiile în concentraţia fracţiei libere, cea care
este farmacologic activă, au fost mult mai mici decât cele ale concentraţiei plasmatice totale.
Ropivacaina traversează cu uşurinţă placenta, iar echilibrul concentraţiilor fracţiilor libere este atins rapid.
Gradul de legare de proteine plasmatice la făt este mai mic dacât la mamă, ceea ce duce la concentraţii
plasmatice totale mai mici la făt.
Ropivacaina este metabolizată extensiv, în special prin hidroxilare aromatică. După administrarea
intravenoasă, 86% din doză este excretată în urină, din care doar 1% este nemodificată. Principalul metabolit
este 3-hidroxi-ropivacaina din care aproximativ 37% este excretată în urină, în special sub formă conjugată.
Excreţia urinară de 4-hidroxi-ropivacaină, metabolitul N-dealchilat, şi a metabolitului 4-hidroxi-dealchilat
reprezintă 1-3%. 3-hidroxi-ropivacaina conjugată şi neconjugată are concentraţii abia detectabile în plasma.
3-hidroxi-şi 4-hidroxi-ropivacaina au activitate anestezică locală, mai mică decât a ropivacainei.
Nu există dovezi ale racemizării in vivo a ropivacainei.
Alterarea funcţiei renale este limitată şi nu are influenţă asupra farmacocineticii ropivacainei.
Clearance-ul
renal de PPX este semnificativ corelat cu clearance-ul creatininei. O lipsa de corelare între expunerea totală,
exprimată ca ASC, cu clearance-ul creatininei indică faptul că totalul clearance-ul PPX include o eliminare
non-renală, în plus față de excreție renală. Unii pacienii cu insuficienă renală pot prezenta o expunere
crescută la PPX care are ca rezultat un clearance non-renal redus. Datorită reducerii toxicităii SNC a PPX
comparativ cu ropivacaina consecințele clinice sunt considerate neglijabile în tratament pe termen scurt.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Pe baza studiilor farmacologice convenționale privind evaluarea siguranței, toxicitatea la doze unice şi
repetate, toxicitatea asupra funcției de reproducere, potențialul mutagen şi toxicitatea locală, nu au fost
identificate alte riscuri la om în afară de cele care sunt de aşteptat pe baza acțiunii farmacodinamice a unor
doze mari de clorhidrat de ropivacaină (de exemplu semne SNC, incluzând convulsii şi cardiotoxicitate).
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Clorură de sodiu
Acid clorhidric
Hidroxid de sodiu
Apă pentru preparate injectabile
6.2 Incompatibilităţi
Alcalinizarea poate determina precipitare deoarece ropivacaina este puţin solubilă la un pH peste 6,0.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 30ºC, în ambalajul original. A nu se congela.
11
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 5 fiole din PP a câte 10 ml soluţie injectabilă.
Cutie cu 5 fiole din PP a câte 20 ml soluţie injectabilă.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Fără cerinţe speciale.
Instrucţiuni de utilizare sau manipulare
Acest produs nu conţine conservanţi şi este de unică folosinţă. Soluţia care rămâne în recipientul deschis
trebuie aruncată.
Recipientul intact nu trebuie reautoclavat. Când exteriorul trebuie să fie steril, se foloseşte un înveliş special.
Amestecurile sunt stabile fizic şi chimic 30 de zile la temperaturi de până la 30°C.
Din punct de vedere microbiologic, amestecurile trebuie folosite imediat. Dacă nu se utilizează imediat,
timpul de păstrare şi condiţiile anterioare administrării sunt responsabilitatea utilizatorului.
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
Astra Zeneca AB
Kvarnbergagatan 12, 151 85 Södertälje,
Suedia
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
8668/2016/01-02
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Februarie 2016
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Februarie 2016
Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro .
