MESTINON 60 mg
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Mestinon 60 mg drajeuri
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Un drajeu conține bromură de piridostigmina 60 mg.
Excipient: sucroză 161,569 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Drajeu
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Mestinon este utilizat pentru tratamentul:
- ileusului paralitic;
- constipaţiei severe datorate scăderii motilității gastro-intestinale;
- miasteniei gravis;
- retenției urinare post-operatorii.
4.2 Doze şi mod de administrare
Doze
Miastenia gravis:
Adulți
Doza recomandată este de 60-180 mg bromură de piridostigmina (1-3 drajeuri Mestinon) de 2-4 ori pe zi;
ocazional, se pot administra doze mai mari. Efectul maxim apare în 15-30 minute după administrarea orală.
Durata efectului în timpul zilei este de 4 ore; în timpul nopții, din cauza activității fizice scăzute, efectul
durează mai mult de 6 ore. Se recomandă alegerea momentului administrării astfel încât efectul maxim să
corespundă perioadei de activitate fizică intensă.
Doza totală zilnică este de obicei în limitele 120 – 1200 mg, dar doze mai mari decât aceasta pot fi necesare,
în funcţie de titrarea dozei.
Nou-născuţi
Atunci când acest medicament este utilizat la pacienţii pediatrici, doza necesară ar trebui determinată prin
titrare atentă.
2
În miastenia neonatală, tratamentul cu neostigmin este de obicei preferat. Cu toate acestea, dacă se constată
că acest tratament este inadecvat (de exemplu, datorită reacţiilor adverse colinergice severe) poate fi
administrat Mestinon. Ca o valoare standard, se recomandă ca în aceste cazuri să se administreze 5 mg per os
sub formă de comprimate la fiecare 4 – 6 ore, fiecare cu 30 – 60 de minute înainte de hrănire. Această doză
va trebui redusă gradual până când tratamentul poate fi oprit.
Tratamentul pe o perioadă mai lungă de opt săptămâni de la naştere este necesar numai în unele cazuri rare de
miastenie infantilă congenitală şi eredofamilială.
Copii
Copiii sub 6 ani trebuie să primească o doză iniţială de 30 mg de Mestinon; copiii cu vârsta cuprinsă între 6 –
12 ani trebuie să primească o doză de 60 mg. Doza trebuie crescută gradual, cu incremente zilnice de 15 – 30
mg, până când se obţine ameliorarea maximă. Cerinţele zilnice sunt în mod obişnuit cuprinse în gama 30 –
360 mg.
Alte indicaţii
Adulţi
Doza uzuală este de 60 – 240 mg pe zi per os.
Copii
Doza uzuală este de 15 – 60 mg pe zi per os.
Frecvenţa administrării dozelor poate fi variabilă funcţie de nevoile pacientului.
Populaţii speciale
Vârstnici
Nu există un dozaj specific de Mestinon pentru pacienţii vârstnici.
Insuficienţă renală
Piridostigmina este excretată în principal sub formă neschimbată prin urină, de aceea sunt necesare doze mici
la pacienţii cu insuficiență renală şi tratamentul trebuie să se bazeze pe relația doză efect.
Insuficienţă hepatică
Nu există recomandări de dozaj de Mestinon la pacienţii cu insuficienţă hepatică.
Mod de administrare
Formele administrate oral
Mestinon trebuie luat cu apă (un pahar de apă pe jumătate plin sau aproape plin)
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la bromură de piridostigmină sau la oricare dintre excipienții medicamentului.
Obstrucție mecanică intestinală sau a tractului urinar
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Este necesară o atenţie deosebită în cazul administrării medicamentului Mestinon la pacienţii cu boli
respiratorii obstructive cum ar fi astmul bronşic şi boli pulmonare obstructive cronice (BPOC).
Trebuie acordată atenţie pacienţilor cu:
- Aritmii precum bradicardia şi bloc AV (pacienţii vârstnici pot fi mai susceptibili la disritmie decât
pacienţii adulţi)
- Ocluzie coronariană recentă
- Hipotensiune arterială
- Vagotonie
- Ulcer peptic
- Epilepsie sau parkinsonism
- Hipertiroidism
- Insuficiență renală
3
Atunci când se administrează doze relativ mari de piridostigmină pacienţilor miastenici, este necesară
administrarea de atropină sau alte medicamente anticolinergice specifice pentru a contracara efectele
muscarinice ale piridostigmiei menținând în același timp efectul nicotinergic.
La toţi pacienţii trebuie luată în considerare posibilitatea apariţiei “crizei colinergice” datorită supradozei de
piridostigmină şi diferenţierea ei faţă de “criza miastenică” datorată gravităţii crescute a bolii. Ambele tipuri
de criză se manifestă prin slăbiciune musculară accentuată, dar în timp ce criza miastenică poate necesita un
tratament anticolinesterazic intensiv, criza colinergică impune întreruperea imediată a acestui tratament şi
aplicarea unor măsuri suportive, inclusiv asistenţă respiratorie.
Bromura de piridostigmină este excretată în principal pe cale renală, de aceea sunt necesare doze mici la
pacienţii cu boli renale şi tratamentul trebuie să se bazeze pe relația doză efect.
Datorita conținutului în zahăr, pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la fructoză, sindrom de
malabsorbţie la glucoză-galactoză sau insuficienţă a zaharazei-izomaltazei nu trebuie să utilizeze acest
medicament.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Medicamente imunosupresoare
Nevoia de piridostigmină poate fi redusă cu administrarea concomitentă decorticosteroizi sau medicamente
imunosupresoare).
Cu toate astea, o nouă adăugare de corticosteroizi poate agrava inițial simptomele miasteniei gravis.
2,3,4
Timectomie
Nevoia de Mestinon s-ar putea reduce după timectomie.
Metilceluloza
Metilceluloza şi medicamentele care conţin metilceluloza ca excipienţi pot inhiba absorbţia bromurii de
piridostigmină.
Antimuscarinice
Atropina şi Hioscina antagonizează efectele muscarinice ale piridostigminei. Motilitatea gastro-intestinală
mai redusă cauzată de aceste medicamente poate afecta absorbţia piridostigminei.
Miorelaxante
Piridostigmina antagonizează efectul miorelaxantelor nedepolarizante (de exemplu pancuronium şi
vecuronium). Piridostigmina poate prelungi efectul miorelaxantelor depolarizante (de exemplu
suxamethonium).
Altele
Antibioticele aminoglicozidice, anestezicele locale şi unele generale, agenţii antiaritmici şi alte medicamente
care interferează cu transmisia neuromusculară pot interacţiona cu bromura de piridostigmină.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Fertilitatea
Investigațiile non- clinice la șobolani nu au arătat nici un efect negativ asupra comportamentului reproductiv.
Sarcina
Siguranţa piridostigminei în timpul sarcinii sau alăptării nu a fost stabilită. Deşi riscurile posibile pentru
mamă şi copil trebuie să fie evaluate în raport cu potenţialele beneficii în fiecare caz în parte, experienţa cu
acest medicament în cazul pacientelor gravide cu miastenia gravis nu a evidenţiat niciun efect nefavorabil al
medicamentului în timpul sarcinii. Deoarece severitatea miasteniei gravis diferă de la caz la caz, trebuie avută
grijă să nu apară criza colinergică din cauza supradozării, altfel managementul pacientelor însărcinate nu
4
diferă față de cel al altor pacienți.
Deoarece severitatea miasteniei gravis adesea fluctuează considerabil în timpul sarcinii
7, o atenție deosebită
este necesară pentru a evita criza colinergică din cauza supradozajului. Deoarece piridostigmina traversează
bariera placentară doza excesivă de bromură de piridostigmină trebuie evitată; nou-născutul trebuie să fie
monitorizat pentru posibile efecte.
Studiile de toxicitate asupra funcţiei de reproducere la iepuri şi şobolani nu au evidenţiat efecte teratogene,
dar efectele embrio-/fetotoxice au fost semnalate la doze toxice (vezi pct. 5.3).
Administrarea intravenoasă a bromurii de piridostigmină poate induce contracţia uterului (în special în ultima
perioadă a sarcinii).
Alăptarea
Siguranța piridostigminei în timpul alăptării nu a fost stabilită.Observaţiile indică faptul că numai cantităţi
neglijabile de piridostigmină sunt excretate în laptele mamar; cu toate acestea, trebuie acordată atenţie
posibilelor efecte datorate alăptării bebeluşului.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Mioza şi a tulburările de acomodare cauzate de piridostigmină sau de un tratament neadecvat al miasteniei
gravis poate diminua acuitatea vizuală şi în consecinţă capacitatea de a reacţiona, precum şi abilitatea de a
conduce vehicule şi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Ca toate medicamentele colinergice, Mestinon poate avea efecte funcţionale nedorite asupra sistemului
nervos autonom.
Pot să se manifeste reacţii adverse de tip muscarinic cum ar fi stări de greaţă şi vomă, diaree, crampe
abdominale, peristaltism accentuat şi secreţie bronşică crescută, salivaţie, bradicardie şi mioză.
Efectele nicotinice primare sunt spasme musculare, fasciculaţii şi slăbiciune musculară.
În cadrul claselor de organe şi sisteme, reacţiile adverse sunt enumerate funcţie de frecvenţă (numărul
pacienţilor care prezintă reacţia adversă), folosind următoarele trepte:
Foarte frecvente (1/10)
Frecvente (1/100 la <1/10)
Puţin frecvente (1/1,000 la <1/100)
Rare (1/10,000 la <1/1,000)
Foarte rare (<1/10,000),
Necunoscute (nu pot fi estimate din datele disponibile)
În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii.
Au fost observate următoarele reacţii adverse:
Tulburări ale sistemului imunitar
Cu frecvență necunoscută: hipersensibilitate de droguri
8
Tulburări ale sistemului nervos
Cu frecvență necunoscută: sincopă
Tulburări oftalmologice
Frecvenţa necunoscută: Mioză, lăcrimare accentuată, tulburări de acomodare( de exemplu vedere încețoșată)
Tulburări cardiace
5
Frecvenţă necunoscută: Aritmie (incluzând bradicardia, tahicardia, bloc AV) , angină Prinzmetal9
Tulburări vasculare
Cu frecvență necunoscută: bufeuri, hipotensiune
Afecţiuni respiratorii, toracice şi mediastinale
Frecvenţă necunoscută: Secreţie bronşică crescută combinată cu bronhoconstricţie
Afecţiuni gastro-intestinale
Frecvenţă necunoscută: Greaţă, vomă, diaree, hipermotilitate gastrointestinală, hipersecreţie salivară ,
simptome abdominale (de exemplu durere disconfort, crampe etc.)
Afecţiuni cutanate şi ale țesutului subcutanat
Rare: Urticarie (dispare de regulă imediat după încetarea tratamentului. Medicamentele ce conţin bromuri nu
ar trebui să mai fie utilizate.)
Frecvenţă necunoscută: Hiperhidroză
, urticarie
Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv
Frecvenţă necunoscută: Slăbiciune musculară accentuată, fasciculaţii,
(spasme musculare)1 tremur şi crampe
musculare sau hipertonie musculară (vezi punctul 4.9)
Tulburări renale şi ale căilor urinare
Frecvenţă necunoscută: Imperiozitate urinară
Deoarece aceste simptome pot fi indicaţii ale unei crize colinergice, medicul trebuie să fie imediat informat
pentru a clarifica diagnosticul ( vezi punctul 4.9).
4.9 Supradozaj
Piridostigmina poate provoca crize colinergice.Semnele de supradozaj datorate efectelor muscarinice pot
include crampe abdominale, accentuare a mişcărilor peristaltice, diaree, diaforeză,stări de greaţă şi vomă,
secreţii bronşice abundente,bronhospasm, salivaţie, hiperhidroză şi mioză. Efectele nicotinice constau în
crampe musculare, fasciculaţii şi slăbiciune generală mergând până la paralizie
1 care poate produce apnee și
anoxie cerebrală în cazuri deosebit de grave. Pot de asemenea să apară hipotensiunea arterială care să ducă la
colaps cardiovascular, bradiaritmia care să ducă la stopul cardiac.
Efectele supradozajului la nivelul sistemului nervos central pot să includă agitaţie, confuzie, vorbire neclară,
nervozitate, iritare, halucinaţii vizuale. Pot apărea convulsii și comă.
Supradozajul poate duce la „criza colinergică” caracterizată prin efecte muscarinice si nicotinice severe de
slăbiciune musculară marcată. Poate să apară stop cardiovascular și respirator.
Tratamentul cu Mestinon trebuie oprit imediat .Dacă respiraţia este extrem de scăzută trebuie instituită
ventilarea artificială. Se recomandă o doză de 1 – 2 mg de sulfat de atropină administrată intravenos ca
antidot pentru contracararea efectelor muscarinice. Dozele pot fi repetate la fiecare 5 – 30 minute dacă este
cazul.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: alte medicamente cu acțiune asupra sistemului nervos, parasimpatomimetice,
anticolinesterazice.
Cod ATC: N07A A02
6
Bromura de piridostigmină face parte din grupa inhibitorilor de colinesterază, enzima care în mod normal
distruge acetilcolina. Acţiunea bromurii de piridostigmină poate fi descrisă pe scurt ca potenţarea apariţiei
naturale a acetilcolinei. Bromura de piridostigmină are o acţiune mai prelungită decât Prostigmin
(neostigmina) cu toate că necesită mai mult timp până îşi face efectul (în general 30 – 60 minute). Deoarece
are o acţiune “muscarinică” mai slabă decât neostigmina, este de regulă mai bine tolerat de pacienţii
miastenici pentru care acţiunea prelungită constituie de asemenea un avantaj.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Absorbție
Bromura de piridostigmina administrată peros a fost absorbită în proporție mică cu aproximativ 22-25%. Rata
și gradul de absorbție arată largi diferențe inter-individuale.
Când se administrează la voluntari sănătoși în doze zilnice orale de 120 mg, 120-370 mg și 180-1440 mg
biodisponibilitatea orală a bromurii piridostigmina a fost de 7,6%, 18,9%, iar 3-4% Cmax de 40-80
μg / l , 20-
100
μg / l și 180 μg / l la tmax de 3-4 h, 1.5-6 h, și respectiv 1,5 ore. Această biodisponibilitate scăzută și
foarte variabilă între studii este atribuită ratei de absorbție scăzută ale piridostigminei. La pacienții cu
miastenia gravis, biodisponibilitatea orală poate să scadă până la 3,3%.
Distribuție
Piridostigmina nu se leagă de proteinele plasmatice
Volumul aparent de distribuție dupa administrarea intravenoasă a fost de 1,03 L/kg la 1,4 3L/kg, 1,76 L/kg la
pacienții cu miastenia gravis, și 0,53 la 1,1 L/kg în operații.Concentrația de piridostigmina în laptele matern
a fost dovedită a fi îintre 36-113% comparativ cu plasma maternă, ceea ce implică o doză foarte mică
sugarului (aproximativ 0,1% din doza per kilogram greutate corporală luată de mama).
12
Metabolizare
Piridostigmina este metabolizată doar intr-o mică măsură.
Acesta este hidrolizată de colinesterazele plasmatice.Principalul metabolit al piridostigminei este produsul de
hidrolizare 3-hidroxi-N-metil-piridin.
12,13
Eliminare
Piridostigmina sistemică (intravenoasă) est ein principiu excretată de rinichi (75-90%) ca precursor și ca
metaboliți inactivi la un raport de 4:1.
Un total de 5-15% din dozele orale este excretată doză-dependent prin rinichi ca și compus de bază,
reflectând astfel gradul scăzut de absorbție al piridostigminei adminsitrată oral.
Clearance-ul plasmatic total a fost foarte rapid, cu 0,65 L/ oră / kg la subiecții sănătoși, 0.29-1.0 L / oră / kg la
pacienții cu miastenia gravis, și respectiv 0.52 - 0.98 L / oră / kg la pacienții cu intervenții chirurgicale.
După administrarea intravenoasă timpul de înjumătățire al eliminării aparente terminae variază între 1.51 și
1.74 ore la voluntarii sănătoși, 1,05 ore la pacienții cu miastenia gravis, și respectiv 0,38- 1,86 h la pacienții
cu operații.
La administrarea orală aceasta a fost între 3 și 4 ore.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Datele nonclinice nu au evidenţiat niciun risc special pentru om pe baza studiilor convenţionale
farmacologice privind evaluarea siguranţei, toxicitatea după doze unice şi repetate şi genotoxicitatea.
Rezultatele studiilor de toxicitate asupra funcţiei de reproducere la iepuri şi şobolani nu au evidenţiat efecte
teratogenice, ci doar efecte embrio-/fetotoxice cu creştere a resorbţiei, dimensiune a puiului redusă şi
reducere a greutăţii corporale, precum şi o uşoară întârziere a osificării la doze toxice. Nu au fost efectuate
studii de carcinogenitate cu piridostigmină.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
7
6.1 Lista excipienţilor
Nucleu:
Amidon de porumb
Stearat de magneziu
Amidon de cartofi
Povidonă K 30
Dioxid de siliciu coloidal anhidru
Talc.
Strat de drajefiere:
Gumă Acacia atomizată
Oxid de fer roşu (E 172)
Oxid de fer galben (E 172)
Parafină lichidă uşoară
Parafină solidă
Amidon de orez
Sucroză
Talc.
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
4 ani – după ambalarea pentru comercializare
3 luni - după prima deschidere a flaconului
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 25°C, în ambalajul original.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu un flacon din sticlă brună, prevăzute cu un capac din PEÎD, cu filet și inel de siguranţă, conţinând 20
de drajeuri
Cutie cu un flacon din sticlă brună, prevăzute cu un capac din PEÎD, cu filet și inel de siguranţă, conţinând
100 de drajeuri
Cutie cu un flacon din sticlă brună, prevăzute cu un capac din PEÎD, cu filet și inel de siguranţă, conţinând
150 de drajeuri
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Fără cerinţe speciale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
MEDA AB
Box 906, 170 09 Solna, Suedia
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
6032/2005/01-03
8
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Reautorizare: Decembrie 2005
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Ianuarie 2016
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Mestinon 60 mg drajeuri
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Un drajeu conține bromură de piridostigmina 60 mg.
Excipient: sucroză 161,569 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Drajeu
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Mestinon este utilizat pentru tratamentul:
- ileusului paralitic;
- constipaţiei severe datorate scăderii motilității gastro-intestinale;
- miasteniei gravis;
- retenției urinare post-operatorii.
4.2 Doze şi mod de administrare
Doze
Miastenia gravis:
Adulți
Doza recomandată este de 60-180 mg bromură de piridostigmina (1-3 drajeuri Mestinon) de 2-4 ori pe zi;
ocazional, se pot administra doze mai mari. Efectul maxim apare în 15-30 minute după administrarea orală.
Durata efectului în timpul zilei este de 4 ore; în timpul nopții, din cauza activității fizice scăzute, efectul
durează mai mult de 6 ore. Se recomandă alegerea momentului administrării astfel încât efectul maxim să
corespundă perioadei de activitate fizică intensă.
Doza totală zilnică este de obicei în limitele 120 – 1200 mg, dar doze mai mari decât aceasta pot fi necesare,
în funcţie de titrarea dozei.
Nou-născuţi
Atunci când acest medicament este utilizat la pacienţii pediatrici, doza necesară ar trebui determinată prin
titrare atentă.
2
În miastenia neonatală, tratamentul cu neostigmin este de obicei preferat. Cu toate acestea, dacă se constată
că acest tratament este inadecvat (de exemplu, datorită reacţiilor adverse colinergice severe) poate fi
administrat Mestinon. Ca o valoare standard, se recomandă ca în aceste cazuri să se administreze 5 mg per os
sub formă de comprimate la fiecare 4 – 6 ore, fiecare cu 30 – 60 de minute înainte de hrănire. Această doză
va trebui redusă gradual până când tratamentul poate fi oprit.
Tratamentul pe o perioadă mai lungă de opt săptămâni de la naştere este necesar numai în unele cazuri rare de
miastenie infantilă congenitală şi eredofamilială.
Copii
Copiii sub 6 ani trebuie să primească o doză iniţială de 30 mg de Mestinon; copiii cu vârsta cuprinsă între 6 –
12 ani trebuie să primească o doză de 60 mg. Doza trebuie crescută gradual, cu incremente zilnice de 15 – 30
mg, până când se obţine ameliorarea maximă. Cerinţele zilnice sunt în mod obişnuit cuprinse în gama 30 –
360 mg.
Alte indicaţii
Adulţi
Doza uzuală este de 60 – 240 mg pe zi per os.
Copii
Doza uzuală este de 15 – 60 mg pe zi per os.
Frecvenţa administrării dozelor poate fi variabilă funcţie de nevoile pacientului.
Populaţii speciale
Vârstnici
Nu există un dozaj specific de Mestinon pentru pacienţii vârstnici.
Insuficienţă renală
Piridostigmina este excretată în principal sub formă neschimbată prin urină, de aceea sunt necesare doze mici
la pacienţii cu insuficiență renală şi tratamentul trebuie să se bazeze pe relația doză efect.
Insuficienţă hepatică
Nu există recomandări de dozaj de Mestinon la pacienţii cu insuficienţă hepatică.
Mod de administrare
Formele administrate oral
Mestinon trebuie luat cu apă (un pahar de apă pe jumătate plin sau aproape plin)
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la bromură de piridostigmină sau la oricare dintre excipienții medicamentului.
Obstrucție mecanică intestinală sau a tractului urinar
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Este necesară o atenţie deosebită în cazul administrării medicamentului Mestinon la pacienţii cu boli
respiratorii obstructive cum ar fi astmul bronşic şi boli pulmonare obstructive cronice (BPOC).
Trebuie acordată atenţie pacienţilor cu:
- Aritmii precum bradicardia şi bloc AV (pacienţii vârstnici pot fi mai susceptibili la disritmie decât
pacienţii adulţi)
- Ocluzie coronariană recentă
- Hipotensiune arterială
- Vagotonie
- Ulcer peptic
- Epilepsie sau parkinsonism
- Hipertiroidism
- Insuficiență renală
3
Atunci când se administrează doze relativ mari de piridostigmină pacienţilor miastenici, este necesară
administrarea de atropină sau alte medicamente anticolinergice specifice pentru a contracara efectele
muscarinice ale piridostigmiei menținând în același timp efectul nicotinergic.
La toţi pacienţii trebuie luată în considerare posibilitatea apariţiei “crizei colinergice” datorită supradozei de
piridostigmină şi diferenţierea ei faţă de “criza miastenică” datorată gravităţii crescute a bolii. Ambele tipuri
de criză se manifestă prin slăbiciune musculară accentuată, dar în timp ce criza miastenică poate necesita un
tratament anticolinesterazic intensiv, criza colinergică impune întreruperea imediată a acestui tratament şi
aplicarea unor măsuri suportive, inclusiv asistenţă respiratorie.
Bromura de piridostigmină este excretată în principal pe cale renală, de aceea sunt necesare doze mici la
pacienţii cu boli renale şi tratamentul trebuie să se bazeze pe relația doză efect.
Datorita conținutului în zahăr, pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la fructoză, sindrom de
malabsorbţie la glucoză-galactoză sau insuficienţă a zaharazei-izomaltazei nu trebuie să utilizeze acest
medicament.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Medicamente imunosupresoare
Nevoia de piridostigmină poate fi redusă cu administrarea concomitentă decorticosteroizi sau medicamente
imunosupresoare).
Cu toate astea, o nouă adăugare de corticosteroizi poate agrava inițial simptomele miasteniei gravis.
2,3,4
Timectomie
Nevoia de Mestinon s-ar putea reduce după timectomie.
Metilceluloza
Metilceluloza şi medicamentele care conţin metilceluloza ca excipienţi pot inhiba absorbţia bromurii de
piridostigmină.
Antimuscarinice
Atropina şi Hioscina antagonizează efectele muscarinice ale piridostigminei. Motilitatea gastro-intestinală
mai redusă cauzată de aceste medicamente poate afecta absorbţia piridostigminei.
Miorelaxante
Piridostigmina antagonizează efectul miorelaxantelor nedepolarizante (de exemplu pancuronium şi
vecuronium). Piridostigmina poate prelungi efectul miorelaxantelor depolarizante (de exemplu
suxamethonium).
Altele
Antibioticele aminoglicozidice, anestezicele locale şi unele generale, agenţii antiaritmici şi alte medicamente
care interferează cu transmisia neuromusculară pot interacţiona cu bromura de piridostigmină.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Fertilitatea
Investigațiile non- clinice la șobolani nu au arătat nici un efect negativ asupra comportamentului reproductiv.
Sarcina
Siguranţa piridostigminei în timpul sarcinii sau alăptării nu a fost stabilită. Deşi riscurile posibile pentru
mamă şi copil trebuie să fie evaluate în raport cu potenţialele beneficii în fiecare caz în parte, experienţa cu
acest medicament în cazul pacientelor gravide cu miastenia gravis nu a evidenţiat niciun efect nefavorabil al
medicamentului în timpul sarcinii. Deoarece severitatea miasteniei gravis diferă de la caz la caz, trebuie avută
grijă să nu apară criza colinergică din cauza supradozării, altfel managementul pacientelor însărcinate nu
4
diferă față de cel al altor pacienți.
Deoarece severitatea miasteniei gravis adesea fluctuează considerabil în timpul sarcinii
7, o atenție deosebită
este necesară pentru a evita criza colinergică din cauza supradozajului. Deoarece piridostigmina traversează
bariera placentară doza excesivă de bromură de piridostigmină trebuie evitată; nou-născutul trebuie să fie
monitorizat pentru posibile efecte.
Studiile de toxicitate asupra funcţiei de reproducere la iepuri şi şobolani nu au evidenţiat efecte teratogene,
dar efectele embrio-/fetotoxice au fost semnalate la doze toxice (vezi pct. 5.3).
Administrarea intravenoasă a bromurii de piridostigmină poate induce contracţia uterului (în special în ultima
perioadă a sarcinii).
Alăptarea
Siguranța piridostigminei în timpul alăptării nu a fost stabilită.Observaţiile indică faptul că numai cantităţi
neglijabile de piridostigmină sunt excretate în laptele mamar; cu toate acestea, trebuie acordată atenţie
posibilelor efecte datorate alăptării bebeluşului.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Mioza şi a tulburările de acomodare cauzate de piridostigmină sau de un tratament neadecvat al miasteniei
gravis poate diminua acuitatea vizuală şi în consecinţă capacitatea de a reacţiona, precum şi abilitatea de a
conduce vehicule şi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Ca toate medicamentele colinergice, Mestinon poate avea efecte funcţionale nedorite asupra sistemului
nervos autonom.
Pot să se manifeste reacţii adverse de tip muscarinic cum ar fi stări de greaţă şi vomă, diaree, crampe
abdominale, peristaltism accentuat şi secreţie bronşică crescută, salivaţie, bradicardie şi mioză.
Efectele nicotinice primare sunt spasme musculare, fasciculaţii şi slăbiciune musculară.
În cadrul claselor de organe şi sisteme, reacţiile adverse sunt enumerate funcţie de frecvenţă (numărul
pacienţilor care prezintă reacţia adversă), folosind următoarele trepte:
Foarte frecvente (1/10)
Frecvente (1/100 la <1/10)
Puţin frecvente (1/1,000 la <1/100)
Rare (1/10,000 la <1/1,000)
Foarte rare (<1/10,000),
Necunoscute (nu pot fi estimate din datele disponibile)
În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii.
Au fost observate următoarele reacţii adverse:
Tulburări ale sistemului imunitar
Cu frecvență necunoscută: hipersensibilitate de droguri
8
Tulburări ale sistemului nervos
Cu frecvență necunoscută: sincopă
Tulburări oftalmologice
Frecvenţa necunoscută: Mioză, lăcrimare accentuată, tulburări de acomodare( de exemplu vedere încețoșată)
Tulburări cardiace
5
Frecvenţă necunoscută: Aritmie (incluzând bradicardia, tahicardia, bloc AV) , angină Prinzmetal9
Tulburări vasculare
Cu frecvență necunoscută: bufeuri, hipotensiune
Afecţiuni respiratorii, toracice şi mediastinale
Frecvenţă necunoscută: Secreţie bronşică crescută combinată cu bronhoconstricţie
Afecţiuni gastro-intestinale
Frecvenţă necunoscută: Greaţă, vomă, diaree, hipermotilitate gastrointestinală, hipersecreţie salivară ,
simptome abdominale (de exemplu durere disconfort, crampe etc.)
Afecţiuni cutanate şi ale țesutului subcutanat
Rare: Urticarie (dispare de regulă imediat după încetarea tratamentului. Medicamentele ce conţin bromuri nu
ar trebui să mai fie utilizate.)
Frecvenţă necunoscută: Hiperhidroză
, urticarie
Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv
Frecvenţă necunoscută: Slăbiciune musculară accentuată, fasciculaţii,
(spasme musculare)1 tremur şi crampe
musculare sau hipertonie musculară (vezi punctul 4.9)
Tulburări renale şi ale căilor urinare
Frecvenţă necunoscută: Imperiozitate urinară
Deoarece aceste simptome pot fi indicaţii ale unei crize colinergice, medicul trebuie să fie imediat informat
pentru a clarifica diagnosticul ( vezi punctul 4.9).
4.9 Supradozaj
Piridostigmina poate provoca crize colinergice.Semnele de supradozaj datorate efectelor muscarinice pot
include crampe abdominale, accentuare a mişcărilor peristaltice, diaree, diaforeză,stări de greaţă şi vomă,
secreţii bronşice abundente,bronhospasm, salivaţie, hiperhidroză şi mioză. Efectele nicotinice constau în
crampe musculare, fasciculaţii şi slăbiciune generală mergând până la paralizie
1 care poate produce apnee și
anoxie cerebrală în cazuri deosebit de grave. Pot de asemenea să apară hipotensiunea arterială care să ducă la
colaps cardiovascular, bradiaritmia care să ducă la stopul cardiac.
Efectele supradozajului la nivelul sistemului nervos central pot să includă agitaţie, confuzie, vorbire neclară,
nervozitate, iritare, halucinaţii vizuale. Pot apărea convulsii și comă.
Supradozajul poate duce la „criza colinergică” caracterizată prin efecte muscarinice si nicotinice severe de
slăbiciune musculară marcată. Poate să apară stop cardiovascular și respirator.
Tratamentul cu Mestinon trebuie oprit imediat .Dacă respiraţia este extrem de scăzută trebuie instituită
ventilarea artificială. Se recomandă o doză de 1 – 2 mg de sulfat de atropină administrată intravenos ca
antidot pentru contracararea efectelor muscarinice. Dozele pot fi repetate la fiecare 5 – 30 minute dacă este
cazul.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: alte medicamente cu acțiune asupra sistemului nervos, parasimpatomimetice,
anticolinesterazice.
Cod ATC: N07A A02
6
Bromura de piridostigmină face parte din grupa inhibitorilor de colinesterază, enzima care în mod normal
distruge acetilcolina. Acţiunea bromurii de piridostigmină poate fi descrisă pe scurt ca potenţarea apariţiei
naturale a acetilcolinei. Bromura de piridostigmină are o acţiune mai prelungită decât Prostigmin
(neostigmina) cu toate că necesită mai mult timp până îşi face efectul (în general 30 – 60 minute). Deoarece
are o acţiune “muscarinică” mai slabă decât neostigmina, este de regulă mai bine tolerat de pacienţii
miastenici pentru care acţiunea prelungită constituie de asemenea un avantaj.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Absorbție
Bromura de piridostigmina administrată peros a fost absorbită în proporție mică cu aproximativ 22-25%. Rata
și gradul de absorbție arată largi diferențe inter-individuale.
Când se administrează la voluntari sănătoși în doze zilnice orale de 120 mg, 120-370 mg și 180-1440 mg
biodisponibilitatea orală a bromurii piridostigmina a fost de 7,6%, 18,9%, iar 3-4% Cmax de 40-80
μg / l , 20-
100
μg / l și 180 μg / l la tmax de 3-4 h, 1.5-6 h, și respectiv 1,5 ore. Această biodisponibilitate scăzută și
foarte variabilă între studii este atribuită ratei de absorbție scăzută ale piridostigminei. La pacienții cu
miastenia gravis, biodisponibilitatea orală poate să scadă până la 3,3%.
Distribuție
Piridostigmina nu se leagă de proteinele plasmatice
Volumul aparent de distribuție dupa administrarea intravenoasă a fost de 1,03 L/kg la 1,4 3L/kg, 1,76 L/kg la
pacienții cu miastenia gravis, și 0,53 la 1,1 L/kg în operații.Concentrația de piridostigmina în laptele matern
a fost dovedită a fi îintre 36-113% comparativ cu plasma maternă, ceea ce implică o doză foarte mică
sugarului (aproximativ 0,1% din doza per kilogram greutate corporală luată de mama).
12
Metabolizare
Piridostigmina este metabolizată doar intr-o mică măsură.
Acesta este hidrolizată de colinesterazele plasmatice.Principalul metabolit al piridostigminei este produsul de
hidrolizare 3-hidroxi-N-metil-piridin.
12,13
Eliminare
Piridostigmina sistemică (intravenoasă) est ein principiu excretată de rinichi (75-90%) ca precursor și ca
metaboliți inactivi la un raport de 4:1.
Un total de 5-15% din dozele orale este excretată doză-dependent prin rinichi ca și compus de bază,
reflectând astfel gradul scăzut de absorbție al piridostigminei adminsitrată oral.
Clearance-ul plasmatic total a fost foarte rapid, cu 0,65 L/ oră / kg la subiecții sănătoși, 0.29-1.0 L / oră / kg la
pacienții cu miastenia gravis, și respectiv 0.52 - 0.98 L / oră / kg la pacienții cu intervenții chirurgicale.
După administrarea intravenoasă timpul de înjumătățire al eliminării aparente terminae variază între 1.51 și
1.74 ore la voluntarii sănătoși, 1,05 ore la pacienții cu miastenia gravis, și respectiv 0,38- 1,86 h la pacienții
cu operații.
La administrarea orală aceasta a fost între 3 și 4 ore.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Datele nonclinice nu au evidenţiat niciun risc special pentru om pe baza studiilor convenţionale
farmacologice privind evaluarea siguranţei, toxicitatea după doze unice şi repetate şi genotoxicitatea.
Rezultatele studiilor de toxicitate asupra funcţiei de reproducere la iepuri şi şobolani nu au evidenţiat efecte
teratogenice, ci doar efecte embrio-/fetotoxice cu creştere a resorbţiei, dimensiune a puiului redusă şi
reducere a greutăţii corporale, precum şi o uşoară întârziere a osificării la doze toxice. Nu au fost efectuate
studii de carcinogenitate cu piridostigmină.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
7
6.1 Lista excipienţilor
Nucleu:
Amidon de porumb
Stearat de magneziu
Amidon de cartofi
Povidonă K 30
Dioxid de siliciu coloidal anhidru
Talc.
Strat de drajefiere:
Gumă Acacia atomizată
Oxid de fer roşu (E 172)
Oxid de fer galben (E 172)
Parafină lichidă uşoară
Parafină solidă
Amidon de orez
Sucroză
Talc.
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
4 ani – după ambalarea pentru comercializare
3 luni - după prima deschidere a flaconului
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 25°C, în ambalajul original.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu un flacon din sticlă brună, prevăzute cu un capac din PEÎD, cu filet și inel de siguranţă, conţinând 20
de drajeuri
Cutie cu un flacon din sticlă brună, prevăzute cu un capac din PEÎD, cu filet și inel de siguranţă, conţinând
100 de drajeuri
Cutie cu un flacon din sticlă brună, prevăzute cu un capac din PEÎD, cu filet și inel de siguranţă, conţinând
150 de drajeuri
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Fără cerinţe speciale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
MEDA AB
Box 906, 170 09 Solna, Suedia
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
6032/2005/01-03
8
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Reautorizare: Decembrie 2005
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Ianuarie 2016
