APO-GO 5 mg/ml
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
APO -go 5mg/ml s oluţie perfuzabil ă î n s ering ă p reumplut ă unidoz ă.
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
1 ml conţine clorhidrat de apomorfină 5 mg.
F iecare seringă preumplută a 10 ml conţine clorhidrat de apomorfină 50 mg.
Excipient:
Metabisulfit de sodiu (E223), 0,5 mg per ml
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Soluţie perfuzabilă în seringă preumplută unidoză
Soluţia este limpede, incoloră sau aproape incoloră, practic fără particule vizibile .
pH 3,0- 4,0
4. DATE CLINICE
4.1. Indicaţii terapeutice
Tratamentul fluctuaţiilor motorii (fenomenul „on- off”), la pacienţii cu boală Parkinson, care nu sunt
suficie nt controlat e prin medicamente antiparkinsoniene administrarate oral .
4.2. Doze şi mod de administrare
Selectarea pacienţilor la care este adecvat tratamentul cu APO -go administrat injectabil
Pacienţii selectaţi pentru tratamentul cu APO -go trebuie să f ie capabili să recunoască debutul propriilor
simptome „off” şi să- şi injecteze singuri sau, ca alternativă, să aibă la dispoziţie o persoană care îi
îngrijeşte, capabilă să efectueze injecţia atunci când este necesar.
Este esenţial ca pacientul să urmeze un tratament stabil cu domperidonă, de obicei în doză de 20 mg de
trei ori pe zi, de cel puţin două zile înaintea iniţierii tratamentului cu APO-go .
Tratamentul cu apomorfină trebuie iniţiat în cadrul unei clinici de specialitate. Pacientul trebuie
suprav egheat de către un medic cu experienţă în tratamentul bolii Parkinson (de exemplu, un neurolog).
Înainte de a începe tratamentul cu APO -go, trebuie optimizat tratamentul cu levodopa al pacientului,
levodopa fiind administrată în asoci ere sau nu cu agonişti de dopamină.
2
Adulţi
Mod de administrare
Apo -go PFS 5 mg/ml soluţie perfuzabilă în seringă preumplută unidoză se prezintă sub formă de seringă
preumplută, conţinând soluţie prediluată, şi este destinat pentru utiliza re fără diluţie, sub formă de perfuzi e
subcutanată continuă printr -o minipompă şi/sau un injectomat. Nu este destinat a fi utilizat pentru injectare
intermitentă.
Apomorfina nu trebuie administrată pe cale intravenoasă.
A n u se utiliza soluţia în cazul în care culoarea acesteia a devenit verde. Soluţia trebuie inspectată vizual
înainte de utilizare. Trebuie utilizate numai soluţii limpezi, incolore şi fără particule vizibile.
Perfuzia continuă
Pacienţii care au demonstrat un răspuns bun în perioad a „on” (fără simptomatologie) în decursul etapei
iniţiale a tratamentului cu apomorfină, dar la care controlul general al simptomatologiei rămâne
nesatisfăcător atunci când se administrează injecţii intermitente sau care necesită injecţii numeroase şi
frecvente (mai mult de 10 injecţii zilnic) pot s ă înceapă sau să treacă la tratamentul cu perfuzii subcutanate
continue , administrate prin intermediul unei minipompe şi/sau al unei pompe de seringă, după cum
urmează:
Selectarea tipul ui de minipompă şi/sau injectomat care trebuie utilizate şi stabilirea dozelor necesare se va
face de către medic, în conformitate cu necesităţile particulare ale pacientului.
Determinara e dozei prag
Doza prag pentru perfuzia continuă trebuie determinată după cum urmează: perfuzia continuă se va iniţia
cu o viteză de 1 mg ( 0,2 ml) apomorfină HCl per oră, viteză care este ulterior crescută în funcţie de
răspunsul individual zilnic. Creşterea vitezei de perfuzie nu trebuie să depăşească 0,5 mg, la intervale de
cel puţin 4 ore. Pe rfuziile trebuie efectuate numai în orele de veg he. Cu excepţia cazului în care pacientul
prezintă probleme severe pe timpul nopţii, nu se recomandă perfuziile pe durata a 24 ore. Toleranţa la
tratament nu pare să apară , atâta timp cât există o perioadă fără tratament de cel puţin 4 ore pe timpul
nopţii . În orice caz, locul perfuziei trebuie schimbat la fiecare 12 ore.
Este posibil ca pacienţii să necesite suplimentarea perfuziilor continue cu doze intermitente , administrate
în bolus, după cum este necesar şi conform indicaţiilor medicului.
În timpul perfuziei continue se poate lua în considerare o scădere a doz elor altor agonişti de dopamină.
Stabilirea tratamentului
Modificarea dozaj elor poate fi efectuată în funcţie de răspunsul pacientului.
Doza optim ă de clorhidrat de apomorfină variază de la o persoană la alta dar, odată stabilit ă, rămâne
relativ constant ă pentru fiecare pacient.
Precauţii la continuarea tratamentului
Doza zilnică de APO -go variază în limite largi între pacienţi, de obicei fiind cuprinsă în intervalul 3-
30 mg.
Se recomandă ca doza zilnică totală de apomorfină HCl să nu depăşească 100 mg.
În studiile clinice s -au putut efectua unele scăderi ale dozei de levodopa; acest efect variază în mod
considerabil între pacienţi şi este necesar să fie supravegheat cu atenţie de către un med ic cu experienţă.
3
După ce tratamentul a fost stabilizat, doza de domperidonă poate fi scăzută treptat la unii pacienţi, dar
poate fi eliminată cu succes numai la foarte puţini dintre aceştia, fără să apară reacţii adverse cum sunt
vărsături sau hipotensiu ne arterială.
Copii şi adolescenţi
APO -go PFS 5 mg/ml soluţie perfuzabilă în seringă pre umplută unidoză este contraindicat la copii şi
adolescenţi cu vârsta sub 18 ani (vezi pct. 4.3).
Vârstnici
Pacienţii vârstnici sunt bine reprezentaţi în cadrul populaţiei de pacienţi cu boală Parkinson şi constituie
un procent crescut dintre pacienţii incluşi în studiile clinice efectuate cu APO- go. Abordarea terapeutică a
pacienţilor vârstnici cărora li s -a administrat APO -go nu a fost diferit ă comparativ cu cea a pac ienţilor mai
tineri. Cu toate acestea, se recomandă prudenţă suplimentară în timpul iniţierii tratamentului la pacienţii
vârstnici, din cauza riscului de hipotensiune arterială posturală.
Insuficienţă renală
Pentru pacienţii cu insuficienţă renală poate f i utilizată o schemă terapeutică similară celei recomandate la
pacienţii adulţi şi vârstnici (vezi pct. 4.4).
4.3. Contraindicaţii
La pacienţ ii cu depr imar e respiratorie, demenţă, psihopati e sau insuficienţă hepatică.
Tratamentul cu apomorfină HCl nu tr ebuie administrat la pacienţii care prezintă un răspuns „on” la
tratamentul cu levodopa , răspuns ce este distorsionat prin diskinezie sau distonie severe.
APO -go nu trebuie administrat la pacienţi cu hipersensibilitate la apomorfină sau la oricare dintre
excipienţii medicamentului.
APO -go este contraindicat la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani.
Sarcină şi alăptare (vezi pct. 4.6).
4.4. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Apomorfina HCl trebuie administrat cu prudenţă la pacienţi c u boli renale, pulmonare sau cardiovasculare
precum şi la persoane le predispuse la greaţă şi vărsături.
Se recomandă prudenţă suplimentară în timpul iniţierii tratamentului la pacienţi i vârstnici şi/sau debilitaţi.
Deoarece administrarea de apomorfină poate provoca hipotensiune arterială, chiar şi în cazul în care este
administrat tratamentul prealabil cu domperidonă, se impune atenţie la pacienţii cu cardiopatie
preexistentă sau la pacienţii cărora li se administrează medicamente vasoactive, cum sunt
ant ihipertensivele, în special la pacienţii cu hipotensiune posturală preexistentă.
Deoarece administrarea de apomorfină, în special la doze mari, poate provoca prelungirea intervalului QT,
se impune prudenţă atunci când se tratează pacienţi cu risc de aritm ie de tipul torsadei vârfurilor.
Administrarea de apomorfină este asociată cu reacţii subcutanate locale. Acestea pot fi uneori reduse prin
schimbarea locurilor de injectare sau, dacă este posibil, prin utilizarea unei ecografii (dacă este disponibilă)
pe ntru a evita zonele cu nodularităţi sau induraţii.
4
La pacienţii cărora li s-a administrat apomorfină s -au raportat anemie hemolitică şi trombocitopenie.
Analizele hematologice trebuie efectuate la intervale periodice, ca şi în cazul administrării concomit ente
de levodop a cu apomorfin ă.
Se impune prudenţă când se asociază apomorfina cu alte medicamente, în special cele cu un indice
terapeutic îngust (vezi pct. 4.5).
Probleme le neuropsihice coexistă la mulţi pacienţi cu boală Parkinson avansată. Există dov ezi potrivit
cărora, la unii pacienţi, tulburări le neuropsihice pot fi exacerbate de către apomorfină. Se impune o atenţie
specială când se administrează apomorfină la aceşti pacienţi.
Administrarea de apomorfină a fost asociată cu apariţia somnolenţei și cu apariţia episoadelor de somn cu
debut brusc, în special la pacienţii cu boală Parkinson. Pacienţii trebuie informaţi asupra acestui lucru şi
sfătuiţi să aibă grijă în cazul în care conduc vehicule sau folosesc utilaje în timpul tratamentului cu
apomorf ină. Pacienţii care au prezentat somnolenţă și/sau episoade de somn cu debut brusc trebuie să
evite conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor. În plus, poate fi luată în considerare o reducere a
dozei sau întreruperea definitivă a tratamentului.
La pacienţii cu boală Parkinson trataţi cu agonişti de dopamină, inclusiv apomorfină, au fost raportate
dependenţa patologică de jocurile de noroc, creşterea libidoului şi hipersexualitate.
APO -go PFS 5mg/ml soluţie perfuzabilă în seringă preumplută unidoză conţine metabisulfit de sodiu, care
poate provoca rar eori reacţii alergice severe şi bronhospasm.
Acest medicament conţine mai puţin de 1 mmol de sodiu (23 mg) per 10 ml, adică este în esenţă „fără
sodiu”.
4.5. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte f orme de interacţiune
Aproape în mod sigur, pacienţilor selectaţi pentru tratamentul cu apomorfină HCl li se administrează
concomitent alte medicamente pentru boala Parkinson. În etapele iniţiale ale tratamentului cu apomorfină
HCl, pacientul trebuie monit orizat în vederea identificării unor reacţii adverse neobişnuite sau a unor
semne de potenţare a efectului.
Medicamentele neuroleptice pot avea efect antagonist dacă sunt utilizate concomitent cu apomorfina.
Interacţiunea între clozapină şi apomorfină est e posibilă; cu toate acestea, clozapina poate fi utilizată , de
asemenea, pentru reducerea simptomelor complicaţiilor neuropsihice.
Dacă medicamentele neuroleptice trebuie administrate la pacienţi cu boală Parkinson trataţi cu agonişti de
dopamină, se poat e lua în considerare o scădere grad ată a dozei de apomorfină atunci când administrarea
se efectuează printr -o minipompă şi/sau o injectomat (simptomele sugestive pentru sindromul neuroleptic
malign au fost raportate rareori în cazul întreruperii bruşte a tratamentului dopaminergic).
Nu s -au studiat efectele posibile ale administrării apomorfinei asupra concentraţiilor plasmatice ale altor
me dicamente. Prin urmare , se impune prudenţă când se asociază apomorfina cu alte medicamente, în
special cu cele cu un indice terapeutic îngust.
Medicamente antihipertensive şi cardioactive
Chiar şi în cazul în care este administrat ă în asociere cu domperi dona, apomorfina poate potenţa efectele
antihipertensive ale acestor medicamente (vezi pct. 4.4).
5
Se recomandă evitarea administrării concomitente a apomorfinei cu alte medicamente despre care se
cunoaşte faptul că prelungesc intervalul QT.
4.6. Fertilit atea, sarcina şi alăptarea
Nu există experienţă privind administrarea apomorfinei la gravide.
Studiile privind toxicitatea asupra funcţiei de reproducere efectuate la animale nu indică efecte teratogene,
dar dozele administrate la şobolani, care sunt toxice pentru mamă, pot determina insuficienţă respiratorie
la nou- născut. Riscul potenţial la om nu este cunoscut. Vezi pct. 5.3.
APO -go nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care este absolut necesar.
Nu se cunoaşte dacă apomorfina se e limin ă în laptele uman. Decizia continuării/întreruperii alăptării sau a
continuării/întreruperii tratamentului cu APO -go trebuie să ia în considerare beneficiile alăptării pentru
copil şi beneficiile tratamentului cu APO -go pentru femeie.
4.7. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Apomorfina HCl are influenţă minoră sau moderată asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi
utilaje.
Pacienţii trataţi cu apomorfină şi care prezintă somnolenţă şi/sau epis oade de instalare rapidă a somnului
trebuie instruiţi să nu conducă vehicule şi să evite să desfăşoare activităţi (de exemplu, folosirea utilajelor)
în cadrul cărora o scădere a atenţiei i -ar putea expune, pe ei sau pe alţii, la risc de vătămare corporală
gravă sau deces, până la rezolvarea acestor episoade recurente şi a somnolenţei (vezi şi pct. 4.4).
4.8 Reacţii adverse
Foarte frecvente (≥1/10)
Frecvente (≥1/100 şi <1/10)
Mai puţin frecvente ((≥1/1000 şi 1/100)
Rare ((≥1/10000 şi 1/1000)
Foarte rare (< 1/10000)
Cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile)
Tulburări hematologice şi limfatice
Mai puţin frecvente
La pacienţii cărora li s- a administrat apomorfină s -au raportat anemie hemolitică şi trombocitopenie.
Rare
Eozinofilia a fost rareori raportată în timpul tratamentului cu apomorfină HCl.
Tulburări ale sistemului imunitar
Rare
Din cauza prezenţei excipientului metabisulfit de sodiu, pot apărea reacţii alergice (incluzând anafilaxie şi
bronhospasm).
Tulburări psihice
Frecvente
6
Tulburările neuropsihice sunt frecvente la pacienţii cu boală Parkinson. APO -go trebuie administrat cu
prudenţă specială la aceşti pacienţi. În timpul tratamentului cu apomorfină HCl au apărut tulburări
neuropsihice (incluzând confuzie uş oară tranzitorie şi halucinaţii vizuale).
Cu frecvenţă necunoscută
Tulburări legate de controlul impulsurilor
Dependenţa patologică de jocuri de noroc, creşterea libidoului, hipersexualitate, cumpăratul compulsiv,
creştere necontrolată a apetitului alimentar pot apărea la pacienții tratați cu agoniști dopaminergici inclusiv
APO -go (vezi şi pct.4.4).
Tulburări ale sistemului nervos
Frecvente
La începutul tratamentului poate să apară sedare tranzitorie , după administrarea fiecărei doz e de
apomorfină HCl; a ceasta dispare, de obicei , după primele săptămâni.
Administrarea de apomorfină este asociată cu somnolenţă.
S -au raportat de asemenea ameţeli/ stare confuzivă.
Mai puţin frecvente
Apomorfina poate induce dischinezii în timpul perioadelor „on”; aceast ea p ot fi sever e în unele cazuri iar
la unii pacienţi pot determina oprirea tratamentului.
Apomorfina a fost asociată cu apariția episoadelor de somnolență cu debut brusc. Vezi si pct. 4.4.
Tulburări vasculare
Mai puţin frecvente
Hipotensiunea arterială posturală este observată mai puţin frecvent şi , de obicei, este tranzitorie (vezi pct.
4.4).
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale
Frecvente
În timpul tratamentului cu apomorfină s -a raportat căscatul.
Mai puţin frecvente
S -au raportat dificultăţi la respiraţie.
Tulburări gastro -intestinale
Frecvente
Greaţă şi vărsături, în special când tratamentul cu apomorfină este iniţiat pentru prima dată, de obicei ca
rezultat al omiterii administrării domperidonei (vezi pct. 4.2.).
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
Mai puţin frecvente
S -au raportat erupţii cutanate tranzitorii locale şi generalizate.
Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare
Foarte frecvente
Mulţi pacienţi prezintă reacţii la nivelul locului de injectare, în spec ial în cazul administrării continue.
Acestea pot include noduli subcutanaţi, induraţie, eritem, sensibilitate şi paniculită. De asemenea , pot să
apară alte reacţii locale variate (precum iritaţie, prurit, echimoză şi durere).
7
Mai puţin frecvente
S -au rap ortat necroză şi ulceraţie la nivelul locului de injectare.
Cu frecvenţă necunoscută
S -a raportat edem periferic.
Investigaţii diagnostice
Mai puţin frecvente
La pacienţii cărora li s- a administrat apomorfină şi levodopa s -au raportat rezultate pozitive la testul
Coombs.
4.9. Supradozaj
Există puţină experienţă clinică privind supradozajul cu apomorfină , în cazul utilizării acestui mod de
administrare. Simptomele de supradozaj trebuie tratate în mod empiric, conform sugestiilor de mai jos:
Emeza excesi vă poate fi tratată cu domperidonă.
Depr imarea respiratorie poate fi tratată cu naloxonă.
Hipotensiune arterială: trebuie luate măsuri adecvate, de exemplu poziţionarea pacientului în clinostatism,
cu picioarel e ridica te deasupra nivelului capului .
Brad icardia poate fi tratată cu atropină.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1. Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterap eu tică: agonişti de dopamină
C odul ATC: N04BC07
Apomorfina este un stimulant direct al receptorilor de dopamină şi, în timp ce prezintă proprietăţi agoniste
asupra ambelor tipuri de receptori D1 şi D2, nu are în comun cu levodopa căile de transport sau
metabolice.
Cu toate că la animale de studiu intacte, utilizarea apomorfinei inhibă frecvenţa de descărcare a celulelor
nigrostriate ia r administrarea în doze mici s -a dovedit a produce o scădere a activităţii locomotorii (despre
care se consideră că reprezintă o inhibare presinaptică a eliberării de dopamină endogenă), acţiunile
apomorfinei asupra incapacităţii motorii în boala Parkinson sunt mediate , probabil, la nivelul receptorilor
postsinaptici. Acest efect bifazic este observat , de asemenea, la om.
5.2. Proprietăţi farmacocinetice
După injectarea subcutanată a apomorfinei, farmacocinetica acesteia poate fi descrisă printr -un model
bicompartimental, cu un timp de înjumătăţire plasmatică prin distribuţie de 5 (±1,1) minute şi un timp de
înjumătăţire plasmatică prin eliminare de 33 (±3,9) minute. Răspunsul clinic este bine corelat cu
concentraţiile de apomorfină în lichidul cefalorahi dian, distribuţia substanţei active fiind cel mai bine
descrisă printr -un model bicompartimental. Apomorfina este absorbită rapid şi complet din ţesutul
subcutanat, acest fapt corelându -se cu debutul rapid al ef ectelor clinice (4 - 12 minute), iar durata scurtă de
acţiune clinică a substanţei active (de aproximativ 1 oră) se explică prin clearance-ul rapid. Metabolizarea
8
apomorfinei se realizează prin glucuronoconjugare şi sulfonare , până la cel puţin zece la sută din doza
total ă administrată ; nu s-au descr is alte căi de metabolizare.
5.3. Date preclinice de siguranţă
Studiile de t oxicitate cu doze subcutanate repetate nu a evidenţiat niciun risc spe cial pentru om, în afara
informaţiilor incluse la alte puncte ale RCP -ului.
Studiile de genotoxicitate efectuate in vitro au demonstrat efecte mutagene şi clastogene, cel mai probabil
determinate de produşii formaţi prin oxidarea apomorfinei. Cu toate acestea, apomorfina nu a fost
genotoxică în studiile efectuate in vivo .
Efectul apomorfinei cu privire la toxicitatea asupra funcţiei de reproducere a fost investigat la şobolani.
Apomorfina nu a fost teratogenă la această specie , dar s- a observat că administrarea de dozele toxice
pentru mamă poa te duce la lipsa de îngrijire maternă şi la insuficienţă respiratorie la puii nou- născuţi.
Nu s -au efectuat studii privind carcinogenitatea.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1. Lista excipienţilor
Metabisulfit de sodiu (E223)
Acid clorhidric (pentru ajustarea pH -ului)
Apă pentru preparate injectabile
6.2. Incompatibilit ăţi
În absenţa studiilor privind compatibilitatea, acest medicament nu trebuie amestecat cu alte medicamente.
6.3. Perioada de valabilitate
2 ani
Odată deschisă, seringa preumplută trebuie utilizată imediat.
Numai pentru administrare unică.
Orice cantitate de soluţie neutilizată trebuie eliminată.
6.4. Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra seringa preumplută în ambalajul original pentru fi protejată de lumină.
Pentru păstrarea medicamentului după deschidere vezi pct. 6.3.
A nu se păstra la t emperaturi peste 25ºC.
6.5. Natura şi conţinutul ambalajului
Seringă preumplută din sticlă transparentă (tip I) a 10 ml, cu dop din cauciuc şi vârf.
Ambalajul conţine 5 seringi preumplute într -o tăviţă de carton, dispusă într-o cutie.
În unele zone sunt disponibile pachete care conţin 25 şi 50 seringi preumplute.
Pachetele cu 25 seringi preumplute constau în 5 cutii , fiecare conţinând 5 seringi preumplute.
Pachetele cu 50 seringi preumplute constau în 10 cutii , fiecare conţinând 5 seringi preumplute.
9
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6. Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
APO -go PFS 5 mg/ml soluţie perfuzabilă în seringă preumplută unidoză este numai de unică folosin ţă.
Orice cantitate de soluţie neutilizată trebuie eliminată.
A n u se utiliza soluţia în cazul în care culoarea acesteia a devenit verde. Soluţia trebuie inspectată vizual
înainte de utilizare. Trebuie utilizate numai soluţii limpezi, incolore şi fără par ticule vizibile.
După utilizarea unică, adaptoarele şi seringile trebuie eliminate şi aruncate într -un coş pentru „obiecte
ascuţite”.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
Britannia Pharmaceuticals Limited
Park View House, 65 London Road,
Newbury, Berkshire,
RG14 1JN , Marea Britanie
8. NUMĂRUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
4187/2012/01 -03
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Autorizare - Ianuarie 2012
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Aprilie 2015
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
APO -go 5mg/ml s oluţie perfuzabil ă î n s ering ă p reumplut ă unidoz ă.
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
1 ml conţine clorhidrat de apomorfină 5 mg.
F iecare seringă preumplută a 10 ml conţine clorhidrat de apomorfină 50 mg.
Excipient:
Metabisulfit de sodiu (E223), 0,5 mg per ml
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Soluţie perfuzabilă în seringă preumplută unidoză
Soluţia este limpede, incoloră sau aproape incoloră, practic fără particule vizibile .
pH 3,0- 4,0
4. DATE CLINICE
4.1. Indicaţii terapeutice
Tratamentul fluctuaţiilor motorii (fenomenul „on- off”), la pacienţii cu boală Parkinson, care nu sunt
suficie nt controlat e prin medicamente antiparkinsoniene administrarate oral .
4.2. Doze şi mod de administrare
Selectarea pacienţilor la care este adecvat tratamentul cu APO -go administrat injectabil
Pacienţii selectaţi pentru tratamentul cu APO -go trebuie să f ie capabili să recunoască debutul propriilor
simptome „off” şi să- şi injecteze singuri sau, ca alternativă, să aibă la dispoziţie o persoană care îi
îngrijeşte, capabilă să efectueze injecţia atunci când este necesar.
Este esenţial ca pacientul să urmeze un tratament stabil cu domperidonă, de obicei în doză de 20 mg de
trei ori pe zi, de cel puţin două zile înaintea iniţierii tratamentului cu APO-go .
Tratamentul cu apomorfină trebuie iniţiat în cadrul unei clinici de specialitate. Pacientul trebuie
suprav egheat de către un medic cu experienţă în tratamentul bolii Parkinson (de exemplu, un neurolog).
Înainte de a începe tratamentul cu APO -go, trebuie optimizat tratamentul cu levodopa al pacientului,
levodopa fiind administrată în asoci ere sau nu cu agonişti de dopamină.
2
Adulţi
Mod de administrare
Apo -go PFS 5 mg/ml soluţie perfuzabilă în seringă preumplută unidoză se prezintă sub formă de seringă
preumplută, conţinând soluţie prediluată, şi este destinat pentru utiliza re fără diluţie, sub formă de perfuzi e
subcutanată continuă printr -o minipompă şi/sau un injectomat. Nu este destinat a fi utilizat pentru injectare
intermitentă.
Apomorfina nu trebuie administrată pe cale intravenoasă.
A n u se utiliza soluţia în cazul în care culoarea acesteia a devenit verde. Soluţia trebuie inspectată vizual
înainte de utilizare. Trebuie utilizate numai soluţii limpezi, incolore şi fără particule vizibile.
Perfuzia continuă
Pacienţii care au demonstrat un răspuns bun în perioad a „on” (fără simptomatologie) în decursul etapei
iniţiale a tratamentului cu apomorfină, dar la care controlul general al simptomatologiei rămâne
nesatisfăcător atunci când se administrează injecţii intermitente sau care necesită injecţii numeroase şi
frecvente (mai mult de 10 injecţii zilnic) pot s ă înceapă sau să treacă la tratamentul cu perfuzii subcutanate
continue , administrate prin intermediul unei minipompe şi/sau al unei pompe de seringă, după cum
urmează:
Selectarea tipul ui de minipompă şi/sau injectomat care trebuie utilizate şi stabilirea dozelor necesare se va
face de către medic, în conformitate cu necesităţile particulare ale pacientului.
Determinara e dozei prag
Doza prag pentru perfuzia continuă trebuie determinată după cum urmează: perfuzia continuă se va iniţia
cu o viteză de 1 mg ( 0,2 ml) apomorfină HCl per oră, viteză care este ulterior crescută în funcţie de
răspunsul individual zilnic. Creşterea vitezei de perfuzie nu trebuie să depăşească 0,5 mg, la intervale de
cel puţin 4 ore. Pe rfuziile trebuie efectuate numai în orele de veg he. Cu excepţia cazului în care pacientul
prezintă probleme severe pe timpul nopţii, nu se recomandă perfuziile pe durata a 24 ore. Toleranţa la
tratament nu pare să apară , atâta timp cât există o perioadă fără tratament de cel puţin 4 ore pe timpul
nopţii . În orice caz, locul perfuziei trebuie schimbat la fiecare 12 ore.
Este posibil ca pacienţii să necesite suplimentarea perfuziilor continue cu doze intermitente , administrate
în bolus, după cum este necesar şi conform indicaţiilor medicului.
În timpul perfuziei continue se poate lua în considerare o scădere a doz elor altor agonişti de dopamină.
Stabilirea tratamentului
Modificarea dozaj elor poate fi efectuată în funcţie de răspunsul pacientului.
Doza optim ă de clorhidrat de apomorfină variază de la o persoană la alta dar, odată stabilit ă, rămâne
relativ constant ă pentru fiecare pacient.
Precauţii la continuarea tratamentului
Doza zilnică de APO -go variază în limite largi între pacienţi, de obicei fiind cuprinsă în intervalul 3-
30 mg.
Se recomandă ca doza zilnică totală de apomorfină HCl să nu depăşească 100 mg.
În studiile clinice s -au putut efectua unele scăderi ale dozei de levodopa; acest efect variază în mod
considerabil între pacienţi şi este necesar să fie supravegheat cu atenţie de către un med ic cu experienţă.
3
După ce tratamentul a fost stabilizat, doza de domperidonă poate fi scăzută treptat la unii pacienţi, dar
poate fi eliminată cu succes numai la foarte puţini dintre aceştia, fără să apară reacţii adverse cum sunt
vărsături sau hipotensiu ne arterială.
Copii şi adolescenţi
APO -go PFS 5 mg/ml soluţie perfuzabilă în seringă pre umplută unidoză este contraindicat la copii şi
adolescenţi cu vârsta sub 18 ani (vezi pct. 4.3).
Vârstnici
Pacienţii vârstnici sunt bine reprezentaţi în cadrul populaţiei de pacienţi cu boală Parkinson şi constituie
un procent crescut dintre pacienţii incluşi în studiile clinice efectuate cu APO- go. Abordarea terapeutică a
pacienţilor vârstnici cărora li s -a administrat APO -go nu a fost diferit ă comparativ cu cea a pac ienţilor mai
tineri. Cu toate acestea, se recomandă prudenţă suplimentară în timpul iniţierii tratamentului la pacienţii
vârstnici, din cauza riscului de hipotensiune arterială posturală.
Insuficienţă renală
Pentru pacienţii cu insuficienţă renală poate f i utilizată o schemă terapeutică similară celei recomandate la
pacienţii adulţi şi vârstnici (vezi pct. 4.4).
4.3. Contraindicaţii
La pacienţ ii cu depr imar e respiratorie, demenţă, psihopati e sau insuficienţă hepatică.
Tratamentul cu apomorfină HCl nu tr ebuie administrat la pacienţii care prezintă un răspuns „on” la
tratamentul cu levodopa , răspuns ce este distorsionat prin diskinezie sau distonie severe.
APO -go nu trebuie administrat la pacienţi cu hipersensibilitate la apomorfină sau la oricare dintre
excipienţii medicamentului.
APO -go este contraindicat la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani.
Sarcină şi alăptare (vezi pct. 4.6).
4.4. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Apomorfina HCl trebuie administrat cu prudenţă la pacienţi c u boli renale, pulmonare sau cardiovasculare
precum şi la persoane le predispuse la greaţă şi vărsături.
Se recomandă prudenţă suplimentară în timpul iniţierii tratamentului la pacienţi i vârstnici şi/sau debilitaţi.
Deoarece administrarea de apomorfină poate provoca hipotensiune arterială, chiar şi în cazul în care este
administrat tratamentul prealabil cu domperidonă, se impune atenţie la pacienţii cu cardiopatie
preexistentă sau la pacienţii cărora li se administrează medicamente vasoactive, cum sunt
ant ihipertensivele, în special la pacienţii cu hipotensiune posturală preexistentă.
Deoarece administrarea de apomorfină, în special la doze mari, poate provoca prelungirea intervalului QT,
se impune prudenţă atunci când se tratează pacienţi cu risc de aritm ie de tipul torsadei vârfurilor.
Administrarea de apomorfină este asociată cu reacţii subcutanate locale. Acestea pot fi uneori reduse prin
schimbarea locurilor de injectare sau, dacă este posibil, prin utilizarea unei ecografii (dacă este disponibilă)
pe ntru a evita zonele cu nodularităţi sau induraţii.
4
La pacienţii cărora li s-a administrat apomorfină s -au raportat anemie hemolitică şi trombocitopenie.
Analizele hematologice trebuie efectuate la intervale periodice, ca şi în cazul administrării concomit ente
de levodop a cu apomorfin ă.
Se impune prudenţă când se asociază apomorfina cu alte medicamente, în special cele cu un indice
terapeutic îngust (vezi pct. 4.5).
Probleme le neuropsihice coexistă la mulţi pacienţi cu boală Parkinson avansată. Există dov ezi potrivit
cărora, la unii pacienţi, tulburări le neuropsihice pot fi exacerbate de către apomorfină. Se impune o atenţie
specială când se administrează apomorfină la aceşti pacienţi.
Administrarea de apomorfină a fost asociată cu apariţia somnolenţei și cu apariţia episoadelor de somn cu
debut brusc, în special la pacienţii cu boală Parkinson. Pacienţii trebuie informaţi asupra acestui lucru şi
sfătuiţi să aibă grijă în cazul în care conduc vehicule sau folosesc utilaje în timpul tratamentului cu
apomorf ină. Pacienţii care au prezentat somnolenţă și/sau episoade de somn cu debut brusc trebuie să
evite conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor. În plus, poate fi luată în considerare o reducere a
dozei sau întreruperea definitivă a tratamentului.
La pacienţii cu boală Parkinson trataţi cu agonişti de dopamină, inclusiv apomorfină, au fost raportate
dependenţa patologică de jocurile de noroc, creşterea libidoului şi hipersexualitate.
APO -go PFS 5mg/ml soluţie perfuzabilă în seringă preumplută unidoză conţine metabisulfit de sodiu, care
poate provoca rar eori reacţii alergice severe şi bronhospasm.
Acest medicament conţine mai puţin de 1 mmol de sodiu (23 mg) per 10 ml, adică este în esenţă „fără
sodiu”.
4.5. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte f orme de interacţiune
Aproape în mod sigur, pacienţilor selectaţi pentru tratamentul cu apomorfină HCl li se administrează
concomitent alte medicamente pentru boala Parkinson. În etapele iniţiale ale tratamentului cu apomorfină
HCl, pacientul trebuie monit orizat în vederea identificării unor reacţii adverse neobişnuite sau a unor
semne de potenţare a efectului.
Medicamentele neuroleptice pot avea efect antagonist dacă sunt utilizate concomitent cu apomorfina.
Interacţiunea între clozapină şi apomorfină est e posibilă; cu toate acestea, clozapina poate fi utilizată , de
asemenea, pentru reducerea simptomelor complicaţiilor neuropsihice.
Dacă medicamentele neuroleptice trebuie administrate la pacienţi cu boală Parkinson trataţi cu agonişti de
dopamină, se poat e lua în considerare o scădere grad ată a dozei de apomorfină atunci când administrarea
se efectuează printr -o minipompă şi/sau o injectomat (simptomele sugestive pentru sindromul neuroleptic
malign au fost raportate rareori în cazul întreruperii bruşte a tratamentului dopaminergic).
Nu s -au studiat efectele posibile ale administrării apomorfinei asupra concentraţiilor plasmatice ale altor
me dicamente. Prin urmare , se impune prudenţă când se asociază apomorfina cu alte medicamente, în
special cu cele cu un indice terapeutic îngust.
Medicamente antihipertensive şi cardioactive
Chiar şi în cazul în care este administrat ă în asociere cu domperi dona, apomorfina poate potenţa efectele
antihipertensive ale acestor medicamente (vezi pct. 4.4).
5
Se recomandă evitarea administrării concomitente a apomorfinei cu alte medicamente despre care se
cunoaşte faptul că prelungesc intervalul QT.
4.6. Fertilit atea, sarcina şi alăptarea
Nu există experienţă privind administrarea apomorfinei la gravide.
Studiile privind toxicitatea asupra funcţiei de reproducere efectuate la animale nu indică efecte teratogene,
dar dozele administrate la şobolani, care sunt toxice pentru mamă, pot determina insuficienţă respiratorie
la nou- născut. Riscul potenţial la om nu este cunoscut. Vezi pct. 5.3.
APO -go nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care este absolut necesar.
Nu se cunoaşte dacă apomorfina se e limin ă în laptele uman. Decizia continuării/întreruperii alăptării sau a
continuării/întreruperii tratamentului cu APO -go trebuie să ia în considerare beneficiile alăptării pentru
copil şi beneficiile tratamentului cu APO -go pentru femeie.
4.7. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Apomorfina HCl are influenţă minoră sau moderată asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi
utilaje.
Pacienţii trataţi cu apomorfină şi care prezintă somnolenţă şi/sau epis oade de instalare rapidă a somnului
trebuie instruiţi să nu conducă vehicule şi să evite să desfăşoare activităţi (de exemplu, folosirea utilajelor)
în cadrul cărora o scădere a atenţiei i -ar putea expune, pe ei sau pe alţii, la risc de vătămare corporală
gravă sau deces, până la rezolvarea acestor episoade recurente şi a somnolenţei (vezi şi pct. 4.4).
4.8 Reacţii adverse
Foarte frecvente (≥1/10)
Frecvente (≥1/100 şi <1/10)
Mai puţin frecvente ((≥1/1000 şi 1/100)
Rare ((≥1/10000 şi 1/1000)
Foarte rare (< 1/10000)
Cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile)
Tulburări hematologice şi limfatice
Mai puţin frecvente
La pacienţii cărora li s- a administrat apomorfină s -au raportat anemie hemolitică şi trombocitopenie.
Rare
Eozinofilia a fost rareori raportată în timpul tratamentului cu apomorfină HCl.
Tulburări ale sistemului imunitar
Rare
Din cauza prezenţei excipientului metabisulfit de sodiu, pot apărea reacţii alergice (incluzând anafilaxie şi
bronhospasm).
Tulburări psihice
Frecvente
6
Tulburările neuropsihice sunt frecvente la pacienţii cu boală Parkinson. APO -go trebuie administrat cu
prudenţă specială la aceşti pacienţi. În timpul tratamentului cu apomorfină HCl au apărut tulburări
neuropsihice (incluzând confuzie uş oară tranzitorie şi halucinaţii vizuale).
Cu frecvenţă necunoscută
Tulburări legate de controlul impulsurilor
Dependenţa patologică de jocuri de noroc, creşterea libidoului, hipersexualitate, cumpăratul compulsiv,
creştere necontrolată a apetitului alimentar pot apărea la pacienții tratați cu agoniști dopaminergici inclusiv
APO -go (vezi şi pct.4.4).
Tulburări ale sistemului nervos
Frecvente
La începutul tratamentului poate să apară sedare tranzitorie , după administrarea fiecărei doz e de
apomorfină HCl; a ceasta dispare, de obicei , după primele săptămâni.
Administrarea de apomorfină este asociată cu somnolenţă.
S -au raportat de asemenea ameţeli/ stare confuzivă.
Mai puţin frecvente
Apomorfina poate induce dischinezii în timpul perioadelor „on”; aceast ea p ot fi sever e în unele cazuri iar
la unii pacienţi pot determina oprirea tratamentului.
Apomorfina a fost asociată cu apariția episoadelor de somnolență cu debut brusc. Vezi si pct. 4.4.
Tulburări vasculare
Mai puţin frecvente
Hipotensiunea arterială posturală este observată mai puţin frecvent şi , de obicei, este tranzitorie (vezi pct.
4.4).
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale
Frecvente
În timpul tratamentului cu apomorfină s -a raportat căscatul.
Mai puţin frecvente
S -au raportat dificultăţi la respiraţie.
Tulburări gastro -intestinale
Frecvente
Greaţă şi vărsături, în special când tratamentul cu apomorfină este iniţiat pentru prima dată, de obicei ca
rezultat al omiterii administrării domperidonei (vezi pct. 4.2.).
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
Mai puţin frecvente
S -au raportat erupţii cutanate tranzitorii locale şi generalizate.
Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare
Foarte frecvente
Mulţi pacienţi prezintă reacţii la nivelul locului de injectare, în spec ial în cazul administrării continue.
Acestea pot include noduli subcutanaţi, induraţie, eritem, sensibilitate şi paniculită. De asemenea , pot să
apară alte reacţii locale variate (precum iritaţie, prurit, echimoză şi durere).
7
Mai puţin frecvente
S -au rap ortat necroză şi ulceraţie la nivelul locului de injectare.
Cu frecvenţă necunoscută
S -a raportat edem periferic.
Investigaţii diagnostice
Mai puţin frecvente
La pacienţii cărora li s- a administrat apomorfină şi levodopa s -au raportat rezultate pozitive la testul
Coombs.
4.9. Supradozaj
Există puţină experienţă clinică privind supradozajul cu apomorfină , în cazul utilizării acestui mod de
administrare. Simptomele de supradozaj trebuie tratate în mod empiric, conform sugestiilor de mai jos:
Emeza excesi vă poate fi tratată cu domperidonă.
Depr imarea respiratorie poate fi tratată cu naloxonă.
Hipotensiune arterială: trebuie luate măsuri adecvate, de exemplu poziţionarea pacientului în clinostatism,
cu picioarel e ridica te deasupra nivelului capului .
Brad icardia poate fi tratată cu atropină.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1. Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterap eu tică: agonişti de dopamină
C odul ATC: N04BC07
Apomorfina este un stimulant direct al receptorilor de dopamină şi, în timp ce prezintă proprietăţi agoniste
asupra ambelor tipuri de receptori D1 şi D2, nu are în comun cu levodopa căile de transport sau
metabolice.
Cu toate că la animale de studiu intacte, utilizarea apomorfinei inhibă frecvenţa de descărcare a celulelor
nigrostriate ia r administrarea în doze mici s -a dovedit a produce o scădere a activităţii locomotorii (despre
care se consideră că reprezintă o inhibare presinaptică a eliberării de dopamină endogenă), acţiunile
apomorfinei asupra incapacităţii motorii în boala Parkinson sunt mediate , probabil, la nivelul receptorilor
postsinaptici. Acest efect bifazic este observat , de asemenea, la om.
5.2. Proprietăţi farmacocinetice
După injectarea subcutanată a apomorfinei, farmacocinetica acesteia poate fi descrisă printr -un model
bicompartimental, cu un timp de înjumătăţire plasmatică prin distribuţie de 5 (±1,1) minute şi un timp de
înjumătăţire plasmatică prin eliminare de 33 (±3,9) minute. Răspunsul clinic este bine corelat cu
concentraţiile de apomorfină în lichidul cefalorahi dian, distribuţia substanţei active fiind cel mai bine
descrisă printr -un model bicompartimental. Apomorfina este absorbită rapid şi complet din ţesutul
subcutanat, acest fapt corelându -se cu debutul rapid al ef ectelor clinice (4 - 12 minute), iar durata scurtă de
acţiune clinică a substanţei active (de aproximativ 1 oră) se explică prin clearance-ul rapid. Metabolizarea
8
apomorfinei se realizează prin glucuronoconjugare şi sulfonare , până la cel puţin zece la sută din doza
total ă administrată ; nu s-au descr is alte căi de metabolizare.
5.3. Date preclinice de siguranţă
Studiile de t oxicitate cu doze subcutanate repetate nu a evidenţiat niciun risc spe cial pentru om, în afara
informaţiilor incluse la alte puncte ale RCP -ului.
Studiile de genotoxicitate efectuate in vitro au demonstrat efecte mutagene şi clastogene, cel mai probabil
determinate de produşii formaţi prin oxidarea apomorfinei. Cu toate acestea, apomorfina nu a fost
genotoxică în studiile efectuate in vivo .
Efectul apomorfinei cu privire la toxicitatea asupra funcţiei de reproducere a fost investigat la şobolani.
Apomorfina nu a fost teratogenă la această specie , dar s- a observat că administrarea de dozele toxice
pentru mamă poa te duce la lipsa de îngrijire maternă şi la insuficienţă respiratorie la puii nou- născuţi.
Nu s -au efectuat studii privind carcinogenitatea.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1. Lista excipienţilor
Metabisulfit de sodiu (E223)
Acid clorhidric (pentru ajustarea pH -ului)
Apă pentru preparate injectabile
6.2. Incompatibilit ăţi
În absenţa studiilor privind compatibilitatea, acest medicament nu trebuie amestecat cu alte medicamente.
6.3. Perioada de valabilitate
2 ani
Odată deschisă, seringa preumplută trebuie utilizată imediat.
Numai pentru administrare unică.
Orice cantitate de soluţie neutilizată trebuie eliminată.
6.4. Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra seringa preumplută în ambalajul original pentru fi protejată de lumină.
Pentru păstrarea medicamentului după deschidere vezi pct. 6.3.
A nu se păstra la t emperaturi peste 25ºC.
6.5. Natura şi conţinutul ambalajului
Seringă preumplută din sticlă transparentă (tip I) a 10 ml, cu dop din cauciuc şi vârf.
Ambalajul conţine 5 seringi preumplute într -o tăviţă de carton, dispusă într-o cutie.
În unele zone sunt disponibile pachete care conţin 25 şi 50 seringi preumplute.
Pachetele cu 25 seringi preumplute constau în 5 cutii , fiecare conţinând 5 seringi preumplute.
Pachetele cu 50 seringi preumplute constau în 10 cutii , fiecare conţinând 5 seringi preumplute.
9
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6. Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
APO -go PFS 5 mg/ml soluţie perfuzabilă în seringă preumplută unidoză este numai de unică folosin ţă.
Orice cantitate de soluţie neutilizată trebuie eliminată.
A n u se utiliza soluţia în cazul în care culoarea acesteia a devenit verde. Soluţia trebuie inspectată vizual
înainte de utilizare. Trebuie utilizate numai soluţii limpezi, incolore şi fără par ticule vizibile.
După utilizarea unică, adaptoarele şi seringile trebuie eliminate şi aruncate într -un coş pentru „obiecte
ascuţite”.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
Britannia Pharmaceuticals Limited
Park View House, 65 London Road,
Newbury, Berkshire,
RG14 1JN , Marea Britanie
8. NUMĂRUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
4187/2012/01 -03
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Autorizare - Ianuarie 2012
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Aprilie 2015
