TRATUL PLUS
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Tratul Plus 50 mg/50 mg/50 mg/0,25 mg capsule gastrorezistente
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
O capsulă gastrorezistentă conţine diclofenac sodic 50 mg , clorhidrat de tiamina (vitamina B
1) 50 mg,
clorhidrat de piridoxina (vitamina B
6) 50 mg, ciancobalamina (vitamina B12) 0,25 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Capsulă gastrorezistentă
Tratul Plus se prezintă sub formă de capsule gelatinoase tari nr. 1, cu lungime de 19 mm şi diametrul de 3,6
mm, având corpul ivoriu şi capul portocaliu suedez.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Tratul Plus este indicat la adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste pentru:
- durere de etiologie inflamatorie
- boli reumatismale de etiologie inflamatorie cum sunt:
poliartrită reumatoidă;
spodilită anchilozantă (boala Bechterew);
artroză;
spondilartrită;
nevralgii cum sunt sindromul cervical, lumbago, ischialgia.
4.2 Doze şi mod de administrare
Apariţia reacţiilor adverse poate fi diminuată prin utilizarea dozei minime eficace pe perioada cea mai scurtă
necesară pentru controlul simptomelor (vezi pct. 4.4).
Dozajul trebuie adaptat individual în funcţie de tabloul clinic. În general, doza zilnică totală, se divide îndouă
sau trei doze.
Doze
În funcţie de severitatea bolii, doza recomandată este de 1-3 capsule pe zi, echivalent la 50-150 mg
diclofenac sodic.
Adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 18 ani şi peste
La iniţierea terapiei doza recomandată este de 100 - 150 mg diclofenac sodic (1 capsulă de 2 - 3 ori pe zi). În
general, doza de întreţinere adecvată este de 1 capsulă o dată sau de două ori pe zi.
Doza maximă de 3 capsule pe zi nu trebuie depăşită.
2
Pacienţi cu afectare a funcţiei renale
Nu există studii privind recomandarea unei doze specifice. Diclofenacul nu trebuie utilizat de pacienţi cu
afectare severă a funcţiei renale.
Pacienţi cu afectare a funcţiei hepatice
Nu există studii privind recomandarea unei doze specifice. Diclofenacul nu trebuie utilizat de pacienţi cu
afectare severă a funcţiei hepatice.
Pacienţi vârstnici (cu vârsta peste 65 de ani)
La persoanele vârstnice trebuie acordată o atenţie specială datorită celorlalte boli asociate vârstei sau datorită
greutăţii corporale scăzute. În special, se recomadă ca pacienţii vârstnici şi persoanele subponderale să
utilizeze cea mai mică doză eficientă (vezi pct. 4.4).
Copii şi adolescenţi
Tratul plus nu trebuie utilizat de copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani (vezi pct. 4.3).
Mod de administrare
Administrare orală.
Capsulele trebuie înghiţite întregi, cu o cantitate mare de lichid, de preferat înaintea meselor.
Capsulele nu trebuie divizate sau mestecate.
Durata tratamentului
Durata tratamentului cu Tratul Plus va fi stabilită de medic.
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1;
Ca şi în cazul altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), diclofenacul este
contraindicat la pacienţii cu atacuri de astm nou dezvoltate sau exacerbate, cu urticarie sau cu rinită
acută, ca urmare a administrării de acid acetilsalicilic sau alţi AINS;
ulcer gastric sau duodenal activ sau, hemoragie gastrointestinală sau, perforaţie;
ulcer peptic recurent/hemoragie (antecedente de două sau mai multe episoade distincte de ulceraţie
sau hemoragie dovedită);
antecedente de hemoragie sau perforaţie gastrointestinală, legate de tratamentul anterior cu AINS;
tulburări hematologice (de exemplu, tulburări de hematopoeză, afectare a măduvei osoase, porfirie,
diateză hemoragică)
insuficienţă cardiacă congestivă stabilizată (clasificare NYHA II până la IV);
cardiopatie ischemică;
boală arterială periferică ocluzivă şi/sau boală cerebrovasculară;
hemoragie cerebrovasculară;
hemoragie acută severă;
insuficienţă hepatică sau renală severă (vezi pct. 4.4);
trimestrul III de sarcină (vezi pct. 4.6);
copii şi adolescenţi cu vârsta mai mică de 18 ani (din cauza conţinutului ridicat de vitamine B).
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
O atenţie specială trebuie acordată dacă diclofenacul se utilizează în timpul primelor două trimestre de
sarcină; nu se recomandă utilizarea lui în timpul alăptării (vezi pct. 4.6).
Utilizarea concomitentă de diclofenac cu AINS, inclusiv inhibitori selectivi de ciclooxigenază-2 trebuie
evitată din cauza absenţei dovezilor care să demonstreze efectele sinergistice şi potenţialul pentru reacţii
adverse suplimentare.
3
Siguranţa gastrointestinală
Hemoragia, ulceraţia sau perforaţia gastrointestinală, care poate fi letală, a fost raportată pentru toate AINS şi
în orice moment al tratamentului, cu sau fără simptome de alarmare sau antecedente de evenimente
gastrointestinale grave. Aceste evenimente au de regulă consecinţe mai grave la pacienţii vârstnici.
Dacă apare hemoragia gastrointestinală sau ulceraţia la pacienţii la care s-a administrat diclofenac,
tratamentul trebuie întrerupt.
Ca şi în cazul altor AINS, inclusiv diclofenac, este necesară o monitorizare medicală atentă şi o atenţie
specială în cazul pacienţilor care prezintă simptome de tulburări gastrointestinale, sau cu antecedente de
ulceraţii, sângerări sau perforaţii gastrice sau intestinale (vezi pct. 4.8).
Riscul de hemoragie, ulceraţie sau perforaţie gastrointestinală este mai mare odată cu creşterea dozelor de
AINS, la pacienţii cu antecedente de ulcer, în special dacă a fost complicat cu hemoragie sau perforaţie (vezi
pct. 4.3) şi la vârstnici. La aceşti pacienţi, tratamentul trebuie iniţiat cu cea mai mică doză disponibilă.
La aceşti pacienţi şi, de asemenea, la pacienţii care necesită administrarea concomitentă de doze mici de acid
acetilsalicilic sau alte medicamente care pot creşte riscul de afecţiuni gastrointestinale, trebuie luată în
considerare terapia asociată cu protectoare gastrice (de exemplu, misoprostol sau inhibitori de pompă de
protoni).
Pacienţii cu antecedente de afectare gastrointestinală în urma administrării AINS, în special vârstnicii,
trebuie să raporteze orice simptome abdominale neobişnuite (în special hemoragia gastrointestinală), mai
ales în stadiile iniţiale ale tratamentului.
Se recomandă precauţie la pacienţii cărora li se administrează tratament concomitent cu medicamente care
pot creşte riscul de ulceraţie sau hemoragie, cum sunt corticosteroizii sistemici, anticoagulantele de tipul
warfarinei, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sau medicamente antiagregante antiplachetare, cum
este acidul acetilsalicilic (vezi pct. 4.5).
AINS trebuie administrate cu precauţie la pacienţii cu antecedente de afecţiuni gastrointestinale (colită
ulcerativă, boală Crohn), deoarece pot determina exacerbarea acestor afecţiuni (vezi pct. 4.8).
Pacienţi vârstnici (cu vârsta > 65 ani)
Pacienţii vârstnici au o frecvenţă crescută de apariţie a reacţiilor adverse la AINS, în special hemoragii şi
perforaţii gastrointestinale, care pot fi letale.
La pacienţii vârstnici, datorită afecţiunilor concomitente, se recomanda prudenţă. În special, se recomandă
utilizarea dozei minime eficace pacienţilor slăbiţi şi subponderali (vezi pct. 4.2).
Efecte cardiovasculare şi cerebrovasculare
La pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială şi/sau insuficienţă cardiacă congestivă uşoară până la
moderată, sunt necesare monitorizare şi recomandări adecvate deoarece raportările au arătat că tratamentul
cu AINS se asociază cu retenţie lichidiană şi edem.
Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează că utilizarea diclofenacului, în special în doze mari (150
mg zilnic) şi în tratament de lungă durată, se poate asocia cu un risc uşor crescut de apariţie a evenimentelor
trombotice arteriale (de exemplu infarct miocardic şi accident vascular cerebral) (vezi pct. 4.3 şi 4.4).
Trenuie utilizată cea mai mică doza eficace, pe perioada de timp cea mai scurtă posibilă.
Pacienţii care prezintă factori de risc crescut în ceea ce priveşte apariţia unor evenimente cardiovasculare (de
exemplu: hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat) trebuie trataţi cu diclofenac numai
după o evaluare atentă. Deoarece riscurile cardiovasculare induse de diclofenac pot creşte odată cu doza şi
durata de expunere, trebuie utilizate durata de timp cea mai scurtă posibilă şi cea mai mică doză zilnică
eficace. Nevoia pacientului de ameliorare simptomatică şi răspuns la tratament trebuie reevaluate periodic.
Efecte cutanate
Foarte rar au fost raportate următoarele reacţii adverse asociate utililizării de AINS: reacţii cutanate grave,
unele letale, inclusiv eritrodermia, sindromul Stevens-Johnson şi necroliza epidermică toxică. Se pare că
4
pacienţii sunt expuşi riscului cel mai mare de apariţie a acestor reacţii adverse în faza de iniţiere a
tratamentului, instalarea reacţiilor adverse având loc în majoritatea cazurilor în timpul primei luni de
tratament. Administrarea de diclofenac trebuie întreruptă la prima apariţie de erupţie cutanată tranzitorie,
leziuni ale mucoasei bucale sau a oricărui alt semn de hipersensibilitate.
Efecte hepatice
Pacienţii cu insuficienţă hepatică trebuie supravegheaţi cu atenţie atunci când li se administrează AINS
deoarece poate apare o deteriorare a funcţiei hepatice.
Ca şi în cazul altor AINS, inclusiv diclofenac, valorile uneia sau mai multor enzime hepatice pot să crească.
În timpul tratamentului de lunga durată cu diclofenac, din prudenţă, se recomandă monitorizarea funcţiei
hepatice. Dacă rezultatele testelor funcţionale hepatice înregistrează valori anormale sau se agravează, dacă
apar semnele clinice sau simptome specifice afectării hepatice sau dacă apar alte manifestări (de exemplu,
eozinofilia, erupţii cutanate tranzitorii), tratamentul cu diclofenac trebuie întrerupt. Hepatita poate să apară
fără simptome prodromale. La pacienţii cu porfirie hepatică, se recomandă prudenţă în administrarea de
diclofenac, deoarece se poate declanşa o criză.
Efecte circulatorii şi renale, echilibrul hidroelectrolitic
Deoarece tratamentul cu AINS a fost asociat cu retenţia de fluide şi edeme, trebuie acordată o atenţie
specială pacienţilor cu insuficienţă cardiacă sau renală, antecedente de hipertensiune arterială, pacienţilor
vârstanici, pacienţilor cărora li se administrează concomitent diuretice sau alte medicamente cu impact
important asupra funcţiei renale (vezi şi “Efecte cardiovasculare şi cerebrovasculare”).
În cazul pacienţilor cu o depleţie importantă a volumului extracelular de orice etiologie, de exemplu înainte
sau după o intervenţie chirurgicală majoră, este necesară acordarea unei atenţii speciale datorită riscului de
apariţie a complicaţiilor ce implică hemoragie sau dezechilibru electrolitic.
Ca măsură de precauţie, se recomandă monitorizarea funcţiei renale atunci când se utilizează diclofenac în
astfel de cazuri.
Riscul de apariţie al reacţiilor adverse la nivel renal creşte dacă diclofenacul este administrat concomitent cu
inhibitori ai ECA (vezi pct. 4.5).
Efecte hematologice
În timpul tratamentului de lungă durată cu diclofenac, ca şi în cazul altor AINS, se recomandă monitorizarea
hemogramei.
La pacienţii cu tulburări de coagulare şi trombocitopenie este nevoie de o atenţie specială (monitorizare)
(vezi şi pct. 4.3). Ca şi în cazul altor AINS, diclofenacul poate inhiba o etapa a agregării plachetare la
administrarea de doze mai mari.
Sistemul nervos central
La pacienţii cu tulburări psihice grave, epilepsie sau parkinsonianism trebuie acordată o atenţie specială (vezi
şi pct. 4.8).
La administrarea de lungă durată (peste 6 până la 12 luni) de doze zilnice mai mari de 50 mg vitamina B
6 şi
administrarea pe termen scurt (peste 2 luni) de doze zilnice mai mari de 1 g vitamina B
6 au fost observate
neuropatii. Dacă apar semne sau simptome de neuropatie senzorială periferică (parestezie), dozajul trebuie
reconsiderat şi, dacă este necesar, administrarea medicamentului trebuie întreruptă.
Astm bronşic pre-existent/hipersensibilitate/sistemul imunitar
La pacienţii cu astm bronşic, rinită alergică sezonieră, umflarea mucoasei nazale (polipi nazali), boală
pulmonară obstructivă cronică sau infecţii respiratorii cronice (în special legate de simptome similare rinitei
alergice), reacţiile la AINS cum sunt exacerbarea astmului bronşic (aşa numita intoleranţă la analgezice/astm
bronşic analgezic), edem Quincke sau urticarie sunt mult mai frecvente decât în cazul altor pacienţi. Prin
urmare, se recomadă precauţie specială în cazul acestor pacienţi (disponibilitate pentru situaţii de urgenţă).
Acest lucru este valabil şi în cazul pacienilor care sunt alergici la alte substanţe, de exemplu, cei cu reacţii
cutanate, prurit sau urticarie.
Ca şi în cazul altor AINS, pot să apară reacţii alergice, inclusiv anafilactice/anafilactoide la pacienţi care nu
au fost expuşi anterior la acest medicament. Dacă apar reacţii de hipersensibilitate cum sunt edem facial,
5
umflare la nivelul tractului respirator (de exemplu umflare a gâtului), dificultăţi la respiraţie, astm bronşic,
bătăi rapide ale inimii, reacţii la nivelul pielii (eritem, exantem, urticarie, mâncărimi) şi/sau hipotensiune
arterială, pacienţii trebuie să oprească administrarea/utilizarea agentului potenţial cauzator şi să solicite
imediat asistenţă medicală de urgenţă.
În cazul pacienţilor cu lupus sistemic eritematos sau boală a ţesutului conjunctiv mixt este necesară
precauţie. La aceşti pacienţi, pe durata tratamentului cu diclofenac au fost raportate semne de meningită
aseptică cum sunt redoare de ceafă, cefalee, greaţă, vărsături, febră sau dezorientare (vezi pct. 4.8).
Generalităţi
Datorită proprietăţilor sale farmacodinamice, diclofenac – similar altor AINS - poate masca semnele şi
simptomele unei infecţii (de exemplu durerea). Pacienţii trebuie sfătuiţi să se adreseze imediat medicului
dacă în timpul tratamentului apare durerea sau dacă alte semne ale inflamaţiei persistă sau se intensifică, de
exemplu, agravarea stării generale de sănătate sau apariţia febrei.
Cefaleea indusă de analgezice
În tratamentul de lungă durată, la utilizarea de doze mari de analgezice sau la nerespectarea prescripţiei,
poate să apară cefaleea care nu trebuie tratată prin creşterea dozelor din aceste medicamente. Dacă este cazul,
pacienţii trebuie informaţi despre această posibilitate.
Nefropatia
Administrarea de rutină a analgezicelor, în special a asocierilor de mai multe substanţe analgezice diferite,
poate determina leziuni renale permanente şi risc de insuficienţă renală (nefropatie determinată de
analgezice). Dacă este cazul, pacienţii trebuie avertizaţi despre această posibilitate.
Analizele de laborator
În funcţie de durata tratamentului cu diclofenac, pot fi recomandate următoarele teste de laborator:
ionograma serică, balanţa acido-bazică, balanţa hidrolitică, concentraţiile plasmatice ale enzimelor hepatice,
funcţia renală, numărătoarea elementelor figurate sanguine, coagularea şi hemocultura.
Dacă se administrează concomitent antidiabetice orale, trebuie monitorizat nivelul glucozei în sânge.
Dacă se administrează concomitent diuretice care economisesc potasiul, trebuie monitorizate concentraţiile
plasmatice ale potasiului. Dacă se administrează concomitent anticoagulante, trebuie monitorizaţi parametrii
de coagulare.
Utilizarea de produse ce conţin vitamina B
12 pot masca simptomatologia şi examenele paraclinice pentru
mieloza funiculară şi anemia pernicioasă.
Pentru recomandări suplimentare vezi pct. 4.5.
Pentru informaţii privind fertilitatea la femei, vezi pct. 4.6.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Utilizarea diclofenacului împreună cu: Pot să apară următoare reacţii:
Acid acetilsalicilic Efect sinergic de scădere a concentraţiilor
plasmatice maxime și risc adi
ț L R Q D O G H D I H F W D U H
J D V W U R L Q W H V W L Q D O F R P E L Q D L H Q H U H F R P D Q G D W
$ O F R R O H W L O L F 5 L V F F U H V F X W G H H [ D F H U E D U H D K H P R U D J L L O R U
J D V W U R L Q W H V W L Q D O H F R P E L Q Dția trebuie evitată)
Anticoagulante şi medicamente antiplachetare
Se recomandă precauţie din cauza creșterii riscului
de hemoragii (vezi pct. 4.4) – se recomandă
monitorizarea gradului de coagulare a sângelui
Antidiabetice orale Sunt posibile fluctuaţii ale nivelului glucozei din
sânge (se recomandă o monitorizare mai frecventă
a nivelului de glucoză din sânge)
6
Glicozide cardiace (de exemplu digoxină) Creşterea concentraţiei plasmatice a digoxinei – se
recomandă verificări adecvate şi, dacă este necesar,
ajustarea dozelor
Ciclosporină Hiperkaliemie, creşterea riscului de afectare
gastrointestinală, toxicitate renală sau hepatică (se
recomandă evitarea combinaţiei sau utilizarea unor
doze mai mici de diclofenac; se recomandă
monitorizarea funcţiei renale şi hepatice)
Colestiramină, colestipol Absorbţie întârziată sau redusă a diclofenacului;
diclofenacul trebuie administrat cu 1 oră înainte sau
la 4-6 ore după colestiramină/colestipol
Corticosteroizi Risc crescut de ulceraţii gastrointestinale sau de
hemoragii (vezi pct. 4.4)
Inhibitori potenţi ai CYP 2C9 (cum sunt
sulfinpirazona şi voriconazolul) Creştere semnificativă a concentraţiilor plasmatice
maxime ale diclofenacului din cauza inhibării
metabolizării diclofenacului (se recomandă
scăderea dozei de diclofenac şi monitorizare)
Diuretice sau antihipertensive (beta-blocante,
inhibitori ai ECA) Vezi pct. 4.4.
Ca şi în cazul altor AINS, este posibilă o scădere a
efectului anti-hipertensiv (monitorizare în mod
regulat a tensiunii arteriale, în special la pacienţii
vârstnici). Risc crescut de nefrotoxicitate, datorită
inhibării ciclooxigenazei (poate să apară
insuficienţă renală, în special la persoanele
deshidratate – monitorizare a funcţiei renale şi
hidratarea eficientă sunt esenţiale!).
Vezi, de asemenea, pct. “diuretice care
economisesc potasiul”.
Diuretice care economisesc potasiul Efect crescut şi risc de hiperkaliemie (se
recomandă monitorizarea tensiunii arteriale și a
concentra
ț L L O R U S O D V P D W L F H D O H S R W D V L X O X L
/ L W L X
& U H W H U H D F R Q F H Q W U Dț L L O R U S O D V P D W L F H D O H O L W L X O X L V H
U H F R P D Q G P R Q L W R U L ] D U H D G H F Y D W L G D F H V W H
Q H F H V D U D M X V W D U H D G R ] H L
0 H F O R E H P L G ( I H F W L Q W H Q V L I L F D W D O G L F O R I H Q D F X O X L
0 H W R W U H [ D W ' L F O R I H Q D F X O S R D W H L Q K L E D F O H D U D Q F H X O U H Q D O
W X E X O D U D O P H W R W U H [ D W X O X L 6 H U H F R P D Q G S U H F D X L H
D W X Q F L F k Q G $ , 1 6 L Q F O X V L Y G L F O R I H Q D F V X Q W
D G P L Q L V W U D W H F X P D L S X L Q G H G H R U H v Q D L Q W H V D X
G X S W U D W D P H Q W X O F X P H W R W U H [ D W G H R D U H F H
F R Q F H Q W U D L L O H S O D V P D W L F H D O H P H W R W U H [ D W X O X L S R W
F U H W H L W R [ L F L W D W H D D F H V W H L V X E V W D Q H V H S R D W H
D F F H Q W X D
$ O W H $ , 1 6
5 L V F F U H V F X W G H U H D F L L D G Y H U V H v Q V S H F L D O U L V F G H
X O F H U D L L V D X K H P R U D J L L J D V W U R L Q W H V W L Q D O H Y H ] L S F W
F R P E L Q D
ț L H Q H U H F R P D Q G D W
) H Q L W R L Q 3 R V L E L O F U H W H U H D F R Q F H Q W U D L H L S O D V P D W L F H D
I H Q L W R L Q H L V H U H F R P D Q G Y H U L I L F U L D G H F Y D W H L
G D F H V W H Q H F H V D U D M X V W D U H D G R ] H L
& K L Q R O R Q H $ X I R V W U D S R U W D W H F R Q Y X O V L L F R P E L Q D L H
Q H U H F R P D Q G D W
, Q K L E L W R U L V H O H F W L Y L D L U H F D S W U L L V H U R W R Q L Q H L , 6 5 6 5 L V F F U H V F X W G H K H P R U D J L L J D V W U R L Q W H V W L Q D O H Y H ] L
S F W
7 D F U R O L P X V + L S H U N D O L H P L H L Q V X I L F L H Q U H Q D O F R P E L Q D L D
W U H E X L H H Y L W D W
7 U L D P W H U H Q , Q V X I L F L H Q U H Q D O
7
Trimetoprim Hiperkaliemie (se recomandă monitorizare atentă)
Zidovudină Risc hematologic crescut
Utilizarea tiaminei împreună cu: Pot să apară următoare reacţii:
Alcool etilic, ceai Absorbţie redusă a tiaminei
Antacide Absorbţie redusă a tiaminei
Băuturi care conţin sulfiţi (de exemplu, vin) Degradare importantă a tiaminei
5-Fluorouracil Inhibiţie competitivă a fosforilării tiaminei la
tiamină pirofosfat – inactivarea tiaminei
Diuretice de ansă, de exemplu furosemid Inhibiţia reabsorbţiei tubulare şi astfel, excreţia
crescută a tiaminei în timpul tratamentului de
lungă durată (scăderea concentraţiei plasmatice
ale tiaminei)
Utilizarea piridoxinei împreună cu: Pot să apară următoare reacţii:
L-dopa Scăderea efectului levodopa
Antagonişti ai piridoxinei (de exemplu, isoniazidă,
hidralazină, D-penicilamină, cicloserină) Necesar crescut de vitamina B6
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Diclofenac
Inhibarea sintezei prostaglandinelor poate avea efecte negative asupra sarcinii şi/sau dezvoltării
embrionare/fetale. Datele provenind din studii epidemiologice sugerează o creştere a riscului de avort
şi, de asemenea, o incidenţă crescută de malformaţii cardiace şi gastroschizis după utilizarea de inhibitori ai
prostaglandinei la începutul sarcinii.
Riscul absolut de apariţie a malformaţiilor cardiace a crescut de la mai puţin de 1% la aproximativ 1,5%.
La animale, s-a demonstrat că administrarea de inhibitori ai sintezei prostaglandinei a dus la creşterea
riscului de pierdere a sarcinii pre şi post-implantare şi a riscului de morbiditate embrio-fetală. Suplimentar, la
animalele la care s-a administrat un inhibitor al sintezei prostaglandinei în perioada organogenezei, s-a
raportat o creştere a incidenţei diferitelor malformaţii, inclusiv a celor cardiovasculare.
În primul şi al doilea trimestru de sarcină, diclofenacul trebuie utilizat numai dacă este absolut necesar. Dacă
este utilizat de către o femeie care încearcă să conceapă sau este în primul sau al doilea trimestru de sarcină,
diclofenacul trebuie administrat în cea mai mică doză eficace şi pe o perioadă cât mai scurtă posibil.
În al treilea trimestru de sarcină, toţi inhibitorii sintezei de prostaglandină pot expune:
- fătul la următoarele riscuri:
- toxicitate cardiopulmonară (cu închiderea prematură a canalului arterial şi hipertensiune pulmonară);
- disfuncţie renală, care poate evolua până la insuficienţă renală cu oligohidramnios;
- mama şi nou-născutul, la sfârşitul perioadei de sarcină, la următoarele riscuri:
- o posibilă prelungire a timpului de sângerare, un efect antiagregant plachetar care poate să apară chiar şi
la doze foarte mici.
- inhibarea contracţiilor uterine, cu întârzierea sau prelungirea travaliului.
De aceea, diclofenacul sodic este contraindicat în ultimul trimestru de sarcină.
Vitaminele B
1, B6 şi B12
Conţinutul de vitamine din această combinaţie depăşesc semnificativ dozele recomandate pentru utilizare în
timpul sarcinii. Prin urmare, medicamentul nu trebuie utilizat în primele două trimestre de sarcină.
Alăptarea
Vitaminele B
1, B6 şi B12 precum şi cantităţi mici de diclofenac sunt excretate în laptele matern. Prin urmare,
Tratul Plus nu trebuie utilizat în timpul alăptării pentru a evita afectarea sugarului.
8
Fertilitatea
Diclofenac
Prostaglandinele joacă un rol important în ovulaţie, implantare şi vascularizarea placentei. Similar altor
AINS, diclofenacul poate afecta fertilitatea şi nu este recomandat femeilor care încearcă să rămână gravide.
La femeile care au dificultăţi în a rămâne gravide sau care sunt investigate pentru infertilitate, trebuie luată în
considerare întreruperea tratamentului cu diclofenac.
Vitaminele B
1, B6 şi B12
Nu există date privind fertilitatea.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Tratul Plus are o influenţă minoră asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Pacienţii
care prezintă reacţii adverse cum sunt tulburări vizuale, ameţeli, oboseală sau tulburări la nivelul sistemului
nervos central nu trebuie să conducă vehicule sau să folosească utilaje.
4.8 Reacţii adverse
a. Rezumatul profilului de siguranţă
Cele mai frecvente reacţii adverse observate la administrarea de diclofenac afectează tractul gastrointestinal.
Au fost raportate ulcere peptice, perforaţii sau hemoragii gastrointestinale – uneori cu efect letal, în special la
pacienţii vârstnici. După administrarea de AINS au fost raportate: greaţă, vărsături, diaree, flatulenţă,
constipaţie, dispepsie, dureri abdominale, melenă, hematemeză, stomatită ulceroasă, agravarea colitei
ulcerative şi boala Crohn (vezi şi pct. 4.4). Gastrita a fost raportată mai puţin frecvent.
Edemul, hipertensiunea arterială şi insuficienţa cardiacă au fost deasemenea raportate la administrarea de
AINS.
Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează în mod invariabil un risc crescut de apariţie a
evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu infarctul miocardic sau acidentul cerebral vascular) asociate
utilizării diclofenacului, în special în doze mari (150 mg pe zi) şi tratamentul de lungă durată (vezi pct. 4.3 şi
4.4).
Dacă este cazul, pacienţii trebuie sfătuiţi să nu mai utilizeze Tratul Plus şi să solicite sfaturi medicale imediat
dacă apar oricare dintre următoarele simptome de potenţiale reacţii adverse grave:
- tulburări gastrice, arsuri abdominale, dureri abdominale
- vărsături sangvinolente, scaune negre, hematurie
- reacţii cutanate cum sunt eritem cutanat tranzitoriu sau mâncărimi
- dificultăţi la respiraţie, dispnee, umflarea feţei sau a altor părţi ale capului
- îngălbenirea pielii sau a ochilor
- oboseală pronunţată cu pierderea apetitului alimentar
- durere persistentă în gât, leziuni ale mucoasei bucale, epuizare sau febră
- sîngerări nazale, sângerări cutanate
- umflarea feţei, membrelor inferioare sau a picioarelor
- oligurie însoţită de oboseala pronunţată
- cefalee severă sau redoare a cefei
- dureri toracice
- tulburări ale conştienţei
b. Lista tabelară a reacţiilor adverse
Reactiile adverse sunt clasificate în funcţie de frecvenţă utilizând următoarea convenţie:
Foarte frecvente: ≥ 1/10
Frecvente: ≥ 1/100 până la < 1/10
9
Mai putin frecvente: ≥ 1/1000 până la < 1/100
Rare: ≥ 1/10000 până la < 1/1000
Foarte rare: < 1/10000
Cu frecvenţă necunoscută: care nu pot fi estimate din datele disponibile
Următoarea listă de reacţii adverse cuprinde reacţiile raportate cu Tratul Plus sau alte forme de diclofenac, la
administrarea de scurtă sau lungă durată:
Clasificare MedDRA pe
aparate, sisteme şi
organe
Frecvenţă Reacţii adverse
Infecţii şi infestări Foarte rare Agravarea inflamaţiilor asociate infecţiei au fost
raportate în relaţie temporală cu utilizarea AINS.
Acestea pot fi posibil asociate mecanismului de acţiune
al AINS.
Tulburări hematologice şi
limfatice
Foarte rare Trombocitopenie
Leucopenie
Anemie (inclusiv anemie hemolitică şi anemie
aplastică)
Agranulocitoză
Tulburări ale sistemului
imunitar
Rare Reacţii de hipersensibilitate, reacţii anafilactice /
anafilactoide (inclusiv hipotensiune arterială, şoc) Foarte rare Angioedem (inclusiv edem facial)
Tulburări psihice Foarte rare Dezorientare
Depresie
Insomnie, coşmaruri
Iritabilitate
Reacţii psihotice
Tulburări ale sistemului
nervos Frecvente Cefalee
Ameţeli, oboseală, somnolenţă
Foarte rare Paraestezie
Hipogeuzie
Tulburări de memorie
Convulsii
Tremor
Anxietate
Meningită aseptică
Evenimente cerebrovasculare
Cu frecvenţă
necunoscută Utilizarea de lungă durată (peste 6 până la 12 luni) de
doze zilnice mai mari de 50 mg vitamina B6 poate
cauza apariţia neuropatiei senzoriale periferice.
Tulburări oculare
Mai puţin
frecvente Tulburări de vedere (vedere înceţoşată, vedere dublă)
Tulburări acustice şi
vestibulare
Rare Tulburări tranzitorii ale auzului
Tinitus
Tulburări cardiace Foarte rare Palpitaţii
Dureri toracice
Insuficienţă cardiacă, infarct miocardic
Tulburări vasculare Foarte rare Hipertensiune arterială
Vasculită
Tulburări respiratorii
toracice şi mediastinale Rare Astm bronşic (inclusiv dispnee) Foarte rare Pneumonie
10
Clasificare MedDRA pe
aparate, sisteme şi
organe
Frecvenţă Reacţii adverse
Tulburări gastrointestinale Foarte
frecvente Greaţă, vărsături, diaree
Sângerări minore
Frecvente Dispepsie
Dureri abdominale
Flatulenţă
Anorexie
Rare Gastrită, hematemeză, sângerări gastrointestinale,
diaree hemoragică, melenă, ulcere gastrointestinale (cu
sau fără sângerare sau perforaţie)
Foarte rare Colită (inclusiv colită hemoragică şi agravarea unei
colite ulcerative preexistente sau boală Crohn)
Constipaţie
Stomatită (inclusiv stomatită ulceroasă), glosită
Leziuni esofagiene
Stricturi intestinale asemanatoare unor diafragme (cu
forme orale de prezentare a diclofenacului)
Pancreatită
Tulburări hepatobiliare Frecvente Tulburări ale funcţiei hepatice (creşterea nivelului
trasaminazelor serice) Mai puţin
frecvente Hepatită, icter, afectare a ficatului
Foarte rare Hepatită fulminantă, necroză hepatică, insuficienţă
hepatică
Afecţiuni cutanate şi ale
ţesutului subcutanat
Frecvente Rash, prurit
Rare Urticarie
Foarte rare Erupţii buloase
Eczemă, eritem
Eritem multiform, sindrom Stevens-Johnson, necroliză
toxică epidermică (sindrom Lyell), dermatită
exfoliativă
Alopecie
Fotosensibilizare
Purpură, purpură alergică
Tulburări renale şi ale căilor
urinare
Foarte rare Insuficienţă renală acută
Hematurie
Proteinurie
Sindrom nefrotic
Nefrită interstiţială
Necroză papilară renală
Tulburări generale şi la
nivelul locului de
administrare Rare Edem
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Simptome
11
Diclofenac
Nu există un tablou clinic specific asociat supradozajului cu diclofenac. Supradozajul poate da simptome
cum sunt vărsături, hemoragii gastrointestinale, diaree, ameţeli, tinitus şi convulsii. În cazul unei intoxicaţii
acute cu diclofenac sunt posibile insuficienţa renală acută şi afectare hepatică, precum şi deprimarea
respiratorie şi cianoză.
Vitamina B
1
Tiamina are o gamă terapeutică largă. Dozele foarte mari (peste 10 g) au un efect de blocaj ganglionar şi,
similar curarei, suprimă conducerea impulsului nervos.
Vitamina B
6
Potenţialul toxic al vitaminei B6 poate fi considerat ca fiind foarte scăzut. Tratamentul pe termen lung (mai
mult de 6 până la 12 luni) la doze zilnice de peste 50 mg de vitamina B
6 pot totuşi să determine apariţia
neuropatiei senzoriale periferice. Administrarea continuă de vitamina B
6 într-o doză zilnică de peste 1 g mai
mult de două luni poate produce efecte toxice.
După administrarea de mai mult de 2 g zilnic au fost raportate neuropatii cu ataxie şi tulburări senzitive,
convulsii cerebrale cu modificări ale EEG şi în cazuri foarte rare anemie hipocromică şi dermatită seboreică.
Vitamina B
12
După administrarea parenterală de doze mari (în cazuri rare, deasemenea şi după administrare orală) au fost
observate reacţii alergice, modificări cutanate eczematoase şi o formă incipientă de acnee.
Tratament
Diclofenac
Nu există antidot specific.
Managementul supradozajului constă în tratament simptomatic şi control al
funcţiilor vitale. În caz de intoxicaţie orală, înlăturarea resturilor de substanţă activă din corp se face prin
lavaj gastric, cărbune activat şi laxative.
În cazul apariţiei complicaţiilor cum sunt hipotensiune arterială,
insuficienţă renală, convulsii, iritaţie gastrointestinală şi deprimare respiratorie, trebuie instituit tratament
simptomatic şi de susţinere.
Este puţin probabil ca masurile specifice cum sunt diureza forţată, dializa sau hemoperfuzia să fie utile în
accelerarea eliminării AINS, datorită legării acestora în proporţie mare de proteinele plasmatice şi a
metabolizării extensive.
După utilizarea unei doze mari cu potenţial toxic, pot fi luate în considerare administrarea de cărbune activat
precum şi decontaminarea gastrică (vărsături, lavaj gastric).
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: medicamente antiinflamatoare şi antireumatice, nesteroidiene, diclofenac,
combinatii cu alte medicamente, codul ATC: M01AB55
Tratul Plus este o combinaţie de diclofenac si vitamine neurotrope B
1, B6, şi B12.
Efecte farmacodinamice
Diclofenacul, o substanţă nesteroidiană, are proprietăţi antireumatice, analgezice, antiinflamatorii şi
antipiretice, în special datorită inhibării biosintezei prostaglandinelor. La doze mari el inhibă tranzitoriu
agregarea plachetară indusă experimental. La oameni, diclofenacul reduce durerea, inflamaţia şi febra
cauzată de procesele inflamatorii. În plus, diclofenacul inhibă agregarea plachetară indusă de ADP şi de
colagen.
Vitaminele B
1 (tiamina), B6 (piridoxina) şi B12 (cobalamina) sunt coenzime implicate în procesul metabolic,
cu importanţă deosebită în metabolismul neuronal şi efect de susţinere al acţiunii analgetice a diclofenacului
sodic.
12
Administrarea terapeutică a acestor vitamine în contextul unor afecţiuni ale sistemului nervos este utilizată
atât pentru a contracara afecţiunile care însoţesc deficienţa de vitamine (probabil datorită unui necesar
crescut în legatura cu tulburarea) cât şi pentru a stimula mecanismele de refacere naturală.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Diclofenac
Absorbţie
Diclofenacul este complet absorbit.
Concentraţiile plasmatice terapeutice sunt cuprinse între 0,7 până la 2,0 μg/ml.
Valoarea medie a concentraţiilor plasmatice de 1,5 μg/ml este atinsă la 2 ore după administrarea unei doze de
50 mg diclofenac. Există o relaţie lineară între doza administrată şi doza absorbită. Tracerea prin stomac este
încetinită dacă capsulele sunt administrate în timpul sau după mese decât dacă sunt administrate înainte de
mese, însă cantitatea de diclofenac absorbită ramâne aceeaşi.
Deoarece aproximativ jumătate din cantitatea de diclofenac este metabolizată la primul pasaj hepatic
(„efectul primului pasaj”), aria de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp (ASC) după
administrare orală sau rectală este aproximativ jumătate din cea de după administrarea intravenoasă a unei
doze echivalente.
După administrări repetate, profilul farmacocinetic nu se modifică. În cazul respectării intervalelor de timp
recomandate dintre doze, nu se produce acumularea medicamentului.
Distribuţie
99,7% din diclofenac se leagă de proteinele plasmatice, în principal de albumină.
Volumul aparent de distribuţie calculat este de 0,12 până la 0,17 l/kg.
Diclofenacul trece în lichidul sinovial, unde concentraţiile maxime se ating după 2 până la 4 ore după ce s-au
atins concentraţiile plasmatice maxime. Timpul aparent de înjumătăţire pentru eliminarea din lichidul
sinovial este de 3 până la 6 ore. La 2 ore după atingerea concentraţiilor plasmatice maxime, concentraţiile
substanţei active sunt deja mai mari în lichidul sinoval decât în plasmă şi ele se menţin până la 11 ore.
Metabolizare
Biotransformarea diclofenacului are loc parţial prin glucuronidarea moleculei intacte, dar, în principal, prin
hidroxilare simplă şi multiplă şi metoxilare, rezultând mai mulţi metaboliţi fenolici, din care majoritatea sunt
transformaţi în conjugaţi glucuronici. Doi dintre aceşti metaboliţi fenolici sunt biologic activi, dar într-o
proporţie mult mai mică decât diclofenacul.
Eliminare
Clearance-ul total sistemic al diclofenacului plasmatic este 263 ± 56 ml/min (valoare medie ± DS). Timpul
de înjumătăţire plasmatică prin eliminare este 1 până la 2 ore. Patru dintre metaboliţi, inclusiv cei doi activi,
au, de asemenea, timp scurt de înjumătăţire plasmatică, de 1 până la 3 ore. Metabolitul practic inactiv 3' -
hidroxi-4' -metoxi-diclofenac are timpul de înjumătăţire plasmatică mai lung.
Aproximativ 60% din doza administrată se elimină în urină sub formă de glucuronoconjugat al moleculei
nemetabolizate şi sub formă de metaboliţi, din care majoritatea sunt, de asemenea, transformaţi în conjugaţi
glucuronici. Mai puţin de 1% se elimină sub formă nemetabolizată. Restul dozei se elimină sub formă de
metaboliţi, prin bilă, în materiile fecale.
Tiamina
După administrarea orală, tiamina are un mecanism de transport dual, dependent de doză:
Absorbţie activă până la aconcentraţii de 2 μmol şi difuzie pasivă la concentraţii mai mari de 2 μmol.
Timpul de eliminare este de aproximativ 4 ore.
Aproximativ 30 mg de tiamină pot fi stocate în corpul uman. Datorită metabolizării rapide a tiaminei,
capacitatea de rezervă este oarecum limitată (4 până la 10 zile).
Piridoxina
Piridoxina este absorbită rapid, în special în tractul gastrointestinal superior şi se excretă cu un maxim situat
între 2 şi 5 ore.
Corpul uman poate stoca între 40 şi 150 mg piridoxină. Excreţia prin urină este între 1,7 şi 3,6 mg pe zi.
13
Ciancobalamina
Absorbţia din tractul gastrointestinal are loc prin două mecanisme:
- eliberare prin acidul gastric şi legarea imediată de factorul intrinsec
- fluxul pasiv în sânge independent de factorul intrinsec
La doze mai mari de 1,5 μg cel de-al doilea mecanism devine mai important.
La pacienţii cu anemie pernicioasă, au fost observate rate de absorbţie de aproximativ 1%, după
administrarea de doze orale de 100 μg şi peste.
Vitamina B
12 este în principal depozitată în ficat, necesarul zilnic fiind de aproximativ 1 μg. Rata de turnover
este de 2,5 μg B
12 pe zi sau de 0,05% din cantitatea totală depozitată în corp.
Vitamina B
12 este în principal secretată de bilă şi, în cea mai mare parte reabsorbită prin circulaţia
enterohepatică.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Diclofenacul
Datele preclinice nu au evidenţiat nici un risc special pentru om, pe baza studiilor convenționale privind
siguranţa farmacologică, genotoxicitatea și potențialul carcinogen, cu excepția celor prezentate în acest
Rezumat al caracteristicilor produsului. Toxicitatea cronică a diclofenacului s-a manifestat în cadrul studiilor
non-clinice sub formă de leziuni și ulcere ale tractului gastrointestinal. Într-un studiu de toxicitate cu durata
de 2 ani efectuat la sobolani tratați cu diclofenac s-a observat o creștere dependentă de doză a efectelor
trombotice vasculare ocluzive cardiace.
În studiile la animale privind toxicitatea la reproducere, diclofenacul a cauzat inhibarea ovulației la iepure și
tulburări ale implantării și dezvoltării embrionare timpurii la sobolan. Diclofenacul a determinat prelungirea
duratei gestației și nașterii. Potențialul embriotoxic al diclofenacului a fost investigat la 2 specii de animale
(șobolan și iepure). La doze corespunzătoare toxicității materne s-au produs moarte fetală și întârziere a
creșterii. Pe baza datelor disponibile, diclofenacul nu este considerat teratogen. Doze sub nivelul toxicității
materne nu au afectat dezvoltarea postnatală a puilor.
Efectul minim al diclofenacului asupra parametrilor de reproducere şi naşterii, precum şi îngustarea in utero
a ductului Botallo reprezintă efecte farmacologice ale acestei clase de inhibitori ai sintezei prostaglandinelor.
Vitaminele B
1, B6 şi B12
Datele preclinice nu au evidenţiat nici un risc special pentru om, pe baza studiilor convenționale privind
siguranţa farmacologică, genotoxicitatea și potențialul carcinogen.
Toxicitatea cronică
Baza de date referitoare la toxicitatea vitaminei B1 la animale este limitată. Nu există date cronice şi
subcronice pentru expunerea la doze mari de derivaţi de tiamină solubili în apă.
La câine, administrarea orală a 150 mg vitamina B
6 per kg greutate corporală pe zi timp de aproximativ 100
zile a cauzat ataxie, mistenia gravis, tulburări de echilibru, precum şi modificări degenerative ale tecii de
mielină a axonilor. Suplimentar, în studiile la animale, după doze mari de vitamina B
6 în general au apărut
neuropatii senzoriale şi modificari în funcţia sistemului nervos central.
Datele referitoare la toxicitatea vitaminei B
12 în studiile experimentale la animale sunt limitate, însă acestea
au demonstrat că în general B
12 are toxicitate redusă.
Toxicitatea asupra funcţiei de reproducere:
administrarea de vitamina B1 la femelele gastante afectează
indicii terapeutici ai tiaminei şi metabolismul tiaminei la pui.
Vitamina B
6 nu a fost suficient investigată în studiile la animale. Un studiu privind embriotoxicitatea la
şobolani nu a indicat un potenţial teratogenic. La masculii şobolani administrarea de doze foarte mari de
vitamina B
6 au determinat afectarea spermatogenezei.
Nu există raportări de reacţii adverse la administrarea de vitamina B
12 privind fertilitatea la masculi şi femele
sau dezvoltarea pre- şi postnatală.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
14
6.1 Lista excipienţilor
Conţinutul capsulei
Granulat cu diclofenac:
Povidonă
Copolimer de acid metacrilic-acrilat de etil (1:1) Dispersie 30% (18,67 mg suspensie corespunde la 5,60 mg
substanţă uscată)
Trietilcitrat
Talc
Granulat cu vitamine:
Povidonă
Învelişul capsulei
Corp - ivoriu OP.D-11-5
Dioxid de titan (E 171)
Oxid de fer roşu (E 172)
Oxid de fer galben (E 172)
Gelatină
Cap - portocaliu suedez OP.15-6
Dioxid de titan (E171)
Oxid de fer roşu (E172)
Gelatină
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
30 luni
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A nu se păstra la temperaturi peste 25°C.
A se păstra în ambalajul original, pentru a fi protejat de lumină şi umiditate.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 3 blistere din PVC-PE-PVdC/Al a câte 10 capsule gastrorezistente.
Cutie cu 5 blistere din PVC-PE-PVdC/Al a câte 10 capsule gastrorezistente.
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Fără cerinţe speciale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
Lannacher Heilmittel Ges.m.b.H,
Schlossplatz 1, A-8502 Lannach,
Austria
15
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
6234/2006/01-02
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Autorizare: Februarie 2006
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Ianuarie 2017
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Tratul Plus 50 mg/50 mg/50 mg/0,25 mg capsule gastrorezistente
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
O capsulă gastrorezistentă conţine diclofenac sodic 50 mg , clorhidrat de tiamina (vitamina B
1) 50 mg,
clorhidrat de piridoxina (vitamina B
6) 50 mg, ciancobalamina (vitamina B12) 0,25 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Capsulă gastrorezistentă
Tratul Plus se prezintă sub formă de capsule gelatinoase tari nr. 1, cu lungime de 19 mm şi diametrul de 3,6
mm, având corpul ivoriu şi capul portocaliu suedez.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Tratul Plus este indicat la adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste pentru:
- durere de etiologie inflamatorie
- boli reumatismale de etiologie inflamatorie cum sunt:
poliartrită reumatoidă;
spodilită anchilozantă (boala Bechterew);
artroză;
spondilartrită;
nevralgii cum sunt sindromul cervical, lumbago, ischialgia.
4.2 Doze şi mod de administrare
Apariţia reacţiilor adverse poate fi diminuată prin utilizarea dozei minime eficace pe perioada cea mai scurtă
necesară pentru controlul simptomelor (vezi pct. 4.4).
Dozajul trebuie adaptat individual în funcţie de tabloul clinic. În general, doza zilnică totală, se divide îndouă
sau trei doze.
Doze
În funcţie de severitatea bolii, doza recomandată este de 1-3 capsule pe zi, echivalent la 50-150 mg
diclofenac sodic.
Adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 18 ani şi peste
La iniţierea terapiei doza recomandată este de 100 - 150 mg diclofenac sodic (1 capsulă de 2 - 3 ori pe zi). În
general, doza de întreţinere adecvată este de 1 capsulă o dată sau de două ori pe zi.
Doza maximă de 3 capsule pe zi nu trebuie depăşită.
2
Pacienţi cu afectare a funcţiei renale
Nu există studii privind recomandarea unei doze specifice. Diclofenacul nu trebuie utilizat de pacienţi cu
afectare severă a funcţiei renale.
Pacienţi cu afectare a funcţiei hepatice
Nu există studii privind recomandarea unei doze specifice. Diclofenacul nu trebuie utilizat de pacienţi cu
afectare severă a funcţiei hepatice.
Pacienţi vârstnici (cu vârsta peste 65 de ani)
La persoanele vârstnice trebuie acordată o atenţie specială datorită celorlalte boli asociate vârstei sau datorită
greutăţii corporale scăzute. În special, se recomadă ca pacienţii vârstnici şi persoanele subponderale să
utilizeze cea mai mică doză eficientă (vezi pct. 4.4).
Copii şi adolescenţi
Tratul plus nu trebuie utilizat de copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani (vezi pct. 4.3).
Mod de administrare
Administrare orală.
Capsulele trebuie înghiţite întregi, cu o cantitate mare de lichid, de preferat înaintea meselor.
Capsulele nu trebuie divizate sau mestecate.
Durata tratamentului
Durata tratamentului cu Tratul Plus va fi stabilită de medic.
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1;
Ca şi în cazul altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), diclofenacul este
contraindicat la pacienţii cu atacuri de astm nou dezvoltate sau exacerbate, cu urticarie sau cu rinită
acută, ca urmare a administrării de acid acetilsalicilic sau alţi AINS;
ulcer gastric sau duodenal activ sau, hemoragie gastrointestinală sau, perforaţie;
ulcer peptic recurent/hemoragie (antecedente de două sau mai multe episoade distincte de ulceraţie
sau hemoragie dovedită);
antecedente de hemoragie sau perforaţie gastrointestinală, legate de tratamentul anterior cu AINS;
tulburări hematologice (de exemplu, tulburări de hematopoeză, afectare a măduvei osoase, porfirie,
diateză hemoragică)
insuficienţă cardiacă congestivă stabilizată (clasificare NYHA II până la IV);
cardiopatie ischemică;
boală arterială periferică ocluzivă şi/sau boală cerebrovasculară;
hemoragie cerebrovasculară;
hemoragie acută severă;
insuficienţă hepatică sau renală severă (vezi pct. 4.4);
trimestrul III de sarcină (vezi pct. 4.6);
copii şi adolescenţi cu vârsta mai mică de 18 ani (din cauza conţinutului ridicat de vitamine B).
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
O atenţie specială trebuie acordată dacă diclofenacul se utilizează în timpul primelor două trimestre de
sarcină; nu se recomandă utilizarea lui în timpul alăptării (vezi pct. 4.6).
Utilizarea concomitentă de diclofenac cu AINS, inclusiv inhibitori selectivi de ciclooxigenază-2 trebuie
evitată din cauza absenţei dovezilor care să demonstreze efectele sinergistice şi potenţialul pentru reacţii
adverse suplimentare.
3
Siguranţa gastrointestinală
Hemoragia, ulceraţia sau perforaţia gastrointestinală, care poate fi letală, a fost raportată pentru toate AINS şi
în orice moment al tratamentului, cu sau fără simptome de alarmare sau antecedente de evenimente
gastrointestinale grave. Aceste evenimente au de regulă consecinţe mai grave la pacienţii vârstnici.
Dacă apare hemoragia gastrointestinală sau ulceraţia la pacienţii la care s-a administrat diclofenac,
tratamentul trebuie întrerupt.
Ca şi în cazul altor AINS, inclusiv diclofenac, este necesară o monitorizare medicală atentă şi o atenţie
specială în cazul pacienţilor care prezintă simptome de tulburări gastrointestinale, sau cu antecedente de
ulceraţii, sângerări sau perforaţii gastrice sau intestinale (vezi pct. 4.8).
Riscul de hemoragie, ulceraţie sau perforaţie gastrointestinală este mai mare odată cu creşterea dozelor de
AINS, la pacienţii cu antecedente de ulcer, în special dacă a fost complicat cu hemoragie sau perforaţie (vezi
pct. 4.3) şi la vârstnici. La aceşti pacienţi, tratamentul trebuie iniţiat cu cea mai mică doză disponibilă.
La aceşti pacienţi şi, de asemenea, la pacienţii care necesită administrarea concomitentă de doze mici de acid
acetilsalicilic sau alte medicamente care pot creşte riscul de afecţiuni gastrointestinale, trebuie luată în
considerare terapia asociată cu protectoare gastrice (de exemplu, misoprostol sau inhibitori de pompă de
protoni).
Pacienţii cu antecedente de afectare gastrointestinală în urma administrării AINS, în special vârstnicii,
trebuie să raporteze orice simptome abdominale neobişnuite (în special hemoragia gastrointestinală), mai
ales în stadiile iniţiale ale tratamentului.
Se recomandă precauţie la pacienţii cărora li se administrează tratament concomitent cu medicamente care
pot creşte riscul de ulceraţie sau hemoragie, cum sunt corticosteroizii sistemici, anticoagulantele de tipul
warfarinei, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sau medicamente antiagregante antiplachetare, cum
este acidul acetilsalicilic (vezi pct. 4.5).
AINS trebuie administrate cu precauţie la pacienţii cu antecedente de afecţiuni gastrointestinale (colită
ulcerativă, boală Crohn), deoarece pot determina exacerbarea acestor afecţiuni (vezi pct. 4.8).
Pacienţi vârstnici (cu vârsta > 65 ani)
Pacienţii vârstnici au o frecvenţă crescută de apariţie a reacţiilor adverse la AINS, în special hemoragii şi
perforaţii gastrointestinale, care pot fi letale.
La pacienţii vârstnici, datorită afecţiunilor concomitente, se recomanda prudenţă. În special, se recomandă
utilizarea dozei minime eficace pacienţilor slăbiţi şi subponderali (vezi pct. 4.2).
Efecte cardiovasculare şi cerebrovasculare
La pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială şi/sau insuficienţă cardiacă congestivă uşoară până la
moderată, sunt necesare monitorizare şi recomandări adecvate deoarece raportările au arătat că tratamentul
cu AINS se asociază cu retenţie lichidiană şi edem.
Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează că utilizarea diclofenacului, în special în doze mari (150
mg zilnic) şi în tratament de lungă durată, se poate asocia cu un risc uşor crescut de apariţie a evenimentelor
trombotice arteriale (de exemplu infarct miocardic şi accident vascular cerebral) (vezi pct. 4.3 şi 4.4).
Trenuie utilizată cea mai mică doza eficace, pe perioada de timp cea mai scurtă posibilă.
Pacienţii care prezintă factori de risc crescut în ceea ce priveşte apariţia unor evenimente cardiovasculare (de
exemplu: hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat) trebuie trataţi cu diclofenac numai
după o evaluare atentă. Deoarece riscurile cardiovasculare induse de diclofenac pot creşte odată cu doza şi
durata de expunere, trebuie utilizate durata de timp cea mai scurtă posibilă şi cea mai mică doză zilnică
eficace. Nevoia pacientului de ameliorare simptomatică şi răspuns la tratament trebuie reevaluate periodic.
Efecte cutanate
Foarte rar au fost raportate următoarele reacţii adverse asociate utililizării de AINS: reacţii cutanate grave,
unele letale, inclusiv eritrodermia, sindromul Stevens-Johnson şi necroliza epidermică toxică. Se pare că
4
pacienţii sunt expuşi riscului cel mai mare de apariţie a acestor reacţii adverse în faza de iniţiere a
tratamentului, instalarea reacţiilor adverse având loc în majoritatea cazurilor în timpul primei luni de
tratament. Administrarea de diclofenac trebuie întreruptă la prima apariţie de erupţie cutanată tranzitorie,
leziuni ale mucoasei bucale sau a oricărui alt semn de hipersensibilitate.
Efecte hepatice
Pacienţii cu insuficienţă hepatică trebuie supravegheaţi cu atenţie atunci când li se administrează AINS
deoarece poate apare o deteriorare a funcţiei hepatice.
Ca şi în cazul altor AINS, inclusiv diclofenac, valorile uneia sau mai multor enzime hepatice pot să crească.
În timpul tratamentului de lunga durată cu diclofenac, din prudenţă, se recomandă monitorizarea funcţiei
hepatice. Dacă rezultatele testelor funcţionale hepatice înregistrează valori anormale sau se agravează, dacă
apar semnele clinice sau simptome specifice afectării hepatice sau dacă apar alte manifestări (de exemplu,
eozinofilia, erupţii cutanate tranzitorii), tratamentul cu diclofenac trebuie întrerupt. Hepatita poate să apară
fără simptome prodromale. La pacienţii cu porfirie hepatică, se recomandă prudenţă în administrarea de
diclofenac, deoarece se poate declanşa o criză.
Efecte circulatorii şi renale, echilibrul hidroelectrolitic
Deoarece tratamentul cu AINS a fost asociat cu retenţia de fluide şi edeme, trebuie acordată o atenţie
specială pacienţilor cu insuficienţă cardiacă sau renală, antecedente de hipertensiune arterială, pacienţilor
vârstanici, pacienţilor cărora li se administrează concomitent diuretice sau alte medicamente cu impact
important asupra funcţiei renale (vezi şi “Efecte cardiovasculare şi cerebrovasculare”).
În cazul pacienţilor cu o depleţie importantă a volumului extracelular de orice etiologie, de exemplu înainte
sau după o intervenţie chirurgicală majoră, este necesară acordarea unei atenţii speciale datorită riscului de
apariţie a complicaţiilor ce implică hemoragie sau dezechilibru electrolitic.
Ca măsură de precauţie, se recomandă monitorizarea funcţiei renale atunci când se utilizează diclofenac în
astfel de cazuri.
Riscul de apariţie al reacţiilor adverse la nivel renal creşte dacă diclofenacul este administrat concomitent cu
inhibitori ai ECA (vezi pct. 4.5).
Efecte hematologice
În timpul tratamentului de lungă durată cu diclofenac, ca şi în cazul altor AINS, se recomandă monitorizarea
hemogramei.
La pacienţii cu tulburări de coagulare şi trombocitopenie este nevoie de o atenţie specială (monitorizare)
(vezi şi pct. 4.3). Ca şi în cazul altor AINS, diclofenacul poate inhiba o etapa a agregării plachetare la
administrarea de doze mai mari.
Sistemul nervos central
La pacienţii cu tulburări psihice grave, epilepsie sau parkinsonianism trebuie acordată o atenţie specială (vezi
şi pct. 4.8).
La administrarea de lungă durată (peste 6 până la 12 luni) de doze zilnice mai mari de 50 mg vitamina B
6 şi
administrarea pe termen scurt (peste 2 luni) de doze zilnice mai mari de 1 g vitamina B
6 au fost observate
neuropatii. Dacă apar semne sau simptome de neuropatie senzorială periferică (parestezie), dozajul trebuie
reconsiderat şi, dacă este necesar, administrarea medicamentului trebuie întreruptă.
Astm bronşic pre-existent/hipersensibilitate/sistemul imunitar
La pacienţii cu astm bronşic, rinită alergică sezonieră, umflarea mucoasei nazale (polipi nazali), boală
pulmonară obstructivă cronică sau infecţii respiratorii cronice (în special legate de simptome similare rinitei
alergice), reacţiile la AINS cum sunt exacerbarea astmului bronşic (aşa numita intoleranţă la analgezice/astm
bronşic analgezic), edem Quincke sau urticarie sunt mult mai frecvente decât în cazul altor pacienţi. Prin
urmare, se recomadă precauţie specială în cazul acestor pacienţi (disponibilitate pentru situaţii de urgenţă).
Acest lucru este valabil şi în cazul pacienilor care sunt alergici la alte substanţe, de exemplu, cei cu reacţii
cutanate, prurit sau urticarie.
Ca şi în cazul altor AINS, pot să apară reacţii alergice, inclusiv anafilactice/anafilactoide la pacienţi care nu
au fost expuşi anterior la acest medicament. Dacă apar reacţii de hipersensibilitate cum sunt edem facial,
5
umflare la nivelul tractului respirator (de exemplu umflare a gâtului), dificultăţi la respiraţie, astm bronşic,
bătăi rapide ale inimii, reacţii la nivelul pielii (eritem, exantem, urticarie, mâncărimi) şi/sau hipotensiune
arterială, pacienţii trebuie să oprească administrarea/utilizarea agentului potenţial cauzator şi să solicite
imediat asistenţă medicală de urgenţă.
În cazul pacienţilor cu lupus sistemic eritematos sau boală a ţesutului conjunctiv mixt este necesară
precauţie. La aceşti pacienţi, pe durata tratamentului cu diclofenac au fost raportate semne de meningită
aseptică cum sunt redoare de ceafă, cefalee, greaţă, vărsături, febră sau dezorientare (vezi pct. 4.8).
Generalităţi
Datorită proprietăţilor sale farmacodinamice, diclofenac – similar altor AINS - poate masca semnele şi
simptomele unei infecţii (de exemplu durerea). Pacienţii trebuie sfătuiţi să se adreseze imediat medicului
dacă în timpul tratamentului apare durerea sau dacă alte semne ale inflamaţiei persistă sau se intensifică, de
exemplu, agravarea stării generale de sănătate sau apariţia febrei.
Cefaleea indusă de analgezice
În tratamentul de lungă durată, la utilizarea de doze mari de analgezice sau la nerespectarea prescripţiei,
poate să apară cefaleea care nu trebuie tratată prin creşterea dozelor din aceste medicamente. Dacă este cazul,
pacienţii trebuie informaţi despre această posibilitate.
Nefropatia
Administrarea de rutină a analgezicelor, în special a asocierilor de mai multe substanţe analgezice diferite,
poate determina leziuni renale permanente şi risc de insuficienţă renală (nefropatie determinată de
analgezice). Dacă este cazul, pacienţii trebuie avertizaţi despre această posibilitate.
Analizele de laborator
În funcţie de durata tratamentului cu diclofenac, pot fi recomandate următoarele teste de laborator:
ionograma serică, balanţa acido-bazică, balanţa hidrolitică, concentraţiile plasmatice ale enzimelor hepatice,
funcţia renală, numărătoarea elementelor figurate sanguine, coagularea şi hemocultura.
Dacă se administrează concomitent antidiabetice orale, trebuie monitorizat nivelul glucozei în sânge.
Dacă se administrează concomitent diuretice care economisesc potasiul, trebuie monitorizate concentraţiile
plasmatice ale potasiului. Dacă se administrează concomitent anticoagulante, trebuie monitorizaţi parametrii
de coagulare.
Utilizarea de produse ce conţin vitamina B
12 pot masca simptomatologia şi examenele paraclinice pentru
mieloza funiculară şi anemia pernicioasă.
Pentru recomandări suplimentare vezi pct. 4.5.
Pentru informaţii privind fertilitatea la femei, vezi pct. 4.6.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Utilizarea diclofenacului împreună cu: Pot să apară următoare reacţii:
Acid acetilsalicilic Efect sinergic de scădere a concentraţiilor
plasmatice maxime și risc adi
ț L R Q D O G H D I H F W D U H
J D V W U R L Q W H V W L Q D O F R P E L Q D L H Q H U H F R P D Q G D W
$ O F R R O H W L O L F 5 L V F F U H V F X W G H H [ D F H U E D U H D K H P R U D J L L O R U
J D V W U R L Q W H V W L Q D O H F R P E L Q Dția trebuie evitată)
Anticoagulante şi medicamente antiplachetare
Se recomandă precauţie din cauza creșterii riscului
de hemoragii (vezi pct. 4.4) – se recomandă
monitorizarea gradului de coagulare a sângelui
Antidiabetice orale Sunt posibile fluctuaţii ale nivelului glucozei din
sânge (se recomandă o monitorizare mai frecventă
a nivelului de glucoză din sânge)
6
Glicozide cardiace (de exemplu digoxină) Creşterea concentraţiei plasmatice a digoxinei – se
recomandă verificări adecvate şi, dacă este necesar,
ajustarea dozelor
Ciclosporină Hiperkaliemie, creşterea riscului de afectare
gastrointestinală, toxicitate renală sau hepatică (se
recomandă evitarea combinaţiei sau utilizarea unor
doze mai mici de diclofenac; se recomandă
monitorizarea funcţiei renale şi hepatice)
Colestiramină, colestipol Absorbţie întârziată sau redusă a diclofenacului;
diclofenacul trebuie administrat cu 1 oră înainte sau
la 4-6 ore după colestiramină/colestipol
Corticosteroizi Risc crescut de ulceraţii gastrointestinale sau de
hemoragii (vezi pct. 4.4)
Inhibitori potenţi ai CYP 2C9 (cum sunt
sulfinpirazona şi voriconazolul) Creştere semnificativă a concentraţiilor plasmatice
maxime ale diclofenacului din cauza inhibării
metabolizării diclofenacului (se recomandă
scăderea dozei de diclofenac şi monitorizare)
Diuretice sau antihipertensive (beta-blocante,
inhibitori ai ECA) Vezi pct. 4.4.
Ca şi în cazul altor AINS, este posibilă o scădere a
efectului anti-hipertensiv (monitorizare în mod
regulat a tensiunii arteriale, în special la pacienţii
vârstnici). Risc crescut de nefrotoxicitate, datorită
inhibării ciclooxigenazei (poate să apară
insuficienţă renală, în special la persoanele
deshidratate – monitorizare a funcţiei renale şi
hidratarea eficientă sunt esenţiale!).
Vezi, de asemenea, pct. “diuretice care
economisesc potasiul”.
Diuretice care economisesc potasiul Efect crescut şi risc de hiperkaliemie (se
recomandă monitorizarea tensiunii arteriale și a
concentra
ț L L O R U S O D V P D W L F H D O H S R W D V L X O X L
/ L W L X
& U H W H U H D F R Q F H Q W U Dț L L O R U S O D V P D W L F H D O H O L W L X O X L V H
U H F R P D Q G P R Q L W R U L ] D U H D G H F Y D W L G D F H V W H
Q H F H V D U D M X V W D U H D G R ] H L
0 H F O R E H P L G ( I H F W L Q W H Q V L I L F D W D O G L F O R I H Q D F X O X L
0 H W R W U H [ D W ' L F O R I H Q D F X O S R D W H L Q K L E D F O H D U D Q F H X O U H Q D O
W X E X O D U D O P H W R W U H [ D W X O X L 6 H U H F R P D Q G S U H F D X L H
D W X Q F L F k Q G $ , 1 6 L Q F O X V L Y G L F O R I H Q D F V X Q W
D G P L Q L V W U D W H F X P D L S X L Q G H G H R U H v Q D L Q W H V D X
G X S W U D W D P H Q W X O F X P H W R W U H [ D W G H R D U H F H
F R Q F H Q W U D L L O H S O D V P D W L F H D O H P H W R W U H [ D W X O X L S R W
F U H W H L W R [ L F L W D W H D D F H V W H L V X E V W D Q H V H S R D W H
D F F H Q W X D
$ O W H $ , 1 6
5 L V F F U H V F X W G H U H D F L L D G Y H U V H v Q V S H F L D O U L V F G H
X O F H U D L L V D X K H P R U D J L L J D V W U R L Q W H V W L Q D O H Y H ] L S F W
F R P E L Q D
ț L H Q H U H F R P D Q G D W
) H Q L W R L Q 3 R V L E L O F U H W H U H D F R Q F H Q W U D L H L S O D V P D W L F H D
I H Q L W R L Q H L V H U H F R P D Q G Y H U L I L F U L D G H F Y D W H L
G D F H V W H Q H F H V D U D M X V W D U H D G R ] H L
& K L Q R O R Q H $ X I R V W U D S R U W D W H F R Q Y X O V L L F R P E L Q D L H
Q H U H F R P D Q G D W
, Q K L E L W R U L V H O H F W L Y L D L U H F D S W U L L V H U R W R Q L Q H L , 6 5 6 5 L V F F U H V F X W G H K H P R U D J L L J D V W U R L Q W H V W L Q D O H Y H ] L
S F W
7 D F U R O L P X V + L S H U N D O L H P L H L Q V X I L F L H Q U H Q D O F R P E L Q D L D
W U H E X L H H Y L W D W
7 U L D P W H U H Q , Q V X I L F L H Q U H Q D O
7
Trimetoprim Hiperkaliemie (se recomandă monitorizare atentă)
Zidovudină Risc hematologic crescut
Utilizarea tiaminei împreună cu: Pot să apară următoare reacţii:
Alcool etilic, ceai Absorbţie redusă a tiaminei
Antacide Absorbţie redusă a tiaminei
Băuturi care conţin sulfiţi (de exemplu, vin) Degradare importantă a tiaminei
5-Fluorouracil Inhibiţie competitivă a fosforilării tiaminei la
tiamină pirofosfat – inactivarea tiaminei
Diuretice de ansă, de exemplu furosemid Inhibiţia reabsorbţiei tubulare şi astfel, excreţia
crescută a tiaminei în timpul tratamentului de
lungă durată (scăderea concentraţiei plasmatice
ale tiaminei)
Utilizarea piridoxinei împreună cu: Pot să apară următoare reacţii:
L-dopa Scăderea efectului levodopa
Antagonişti ai piridoxinei (de exemplu, isoniazidă,
hidralazină, D-penicilamină, cicloserină) Necesar crescut de vitamina B6
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Diclofenac
Inhibarea sintezei prostaglandinelor poate avea efecte negative asupra sarcinii şi/sau dezvoltării
embrionare/fetale. Datele provenind din studii epidemiologice sugerează o creştere a riscului de avort
şi, de asemenea, o incidenţă crescută de malformaţii cardiace şi gastroschizis după utilizarea de inhibitori ai
prostaglandinei la începutul sarcinii.
Riscul absolut de apariţie a malformaţiilor cardiace a crescut de la mai puţin de 1% la aproximativ 1,5%.
La animale, s-a demonstrat că administrarea de inhibitori ai sintezei prostaglandinei a dus la creşterea
riscului de pierdere a sarcinii pre şi post-implantare şi a riscului de morbiditate embrio-fetală. Suplimentar, la
animalele la care s-a administrat un inhibitor al sintezei prostaglandinei în perioada organogenezei, s-a
raportat o creştere a incidenţei diferitelor malformaţii, inclusiv a celor cardiovasculare.
În primul şi al doilea trimestru de sarcină, diclofenacul trebuie utilizat numai dacă este absolut necesar. Dacă
este utilizat de către o femeie care încearcă să conceapă sau este în primul sau al doilea trimestru de sarcină,
diclofenacul trebuie administrat în cea mai mică doză eficace şi pe o perioadă cât mai scurtă posibil.
În al treilea trimestru de sarcină, toţi inhibitorii sintezei de prostaglandină pot expune:
- fătul la următoarele riscuri:
- toxicitate cardiopulmonară (cu închiderea prematură a canalului arterial şi hipertensiune pulmonară);
- disfuncţie renală, care poate evolua până la insuficienţă renală cu oligohidramnios;
- mama şi nou-născutul, la sfârşitul perioadei de sarcină, la următoarele riscuri:
- o posibilă prelungire a timpului de sângerare, un efect antiagregant plachetar care poate să apară chiar şi
la doze foarte mici.
- inhibarea contracţiilor uterine, cu întârzierea sau prelungirea travaliului.
De aceea, diclofenacul sodic este contraindicat în ultimul trimestru de sarcină.
Vitaminele B
1, B6 şi B12
Conţinutul de vitamine din această combinaţie depăşesc semnificativ dozele recomandate pentru utilizare în
timpul sarcinii. Prin urmare, medicamentul nu trebuie utilizat în primele două trimestre de sarcină.
Alăptarea
Vitaminele B
1, B6 şi B12 precum şi cantităţi mici de diclofenac sunt excretate în laptele matern. Prin urmare,
Tratul Plus nu trebuie utilizat în timpul alăptării pentru a evita afectarea sugarului.
8
Fertilitatea
Diclofenac
Prostaglandinele joacă un rol important în ovulaţie, implantare şi vascularizarea placentei. Similar altor
AINS, diclofenacul poate afecta fertilitatea şi nu este recomandat femeilor care încearcă să rămână gravide.
La femeile care au dificultăţi în a rămâne gravide sau care sunt investigate pentru infertilitate, trebuie luată în
considerare întreruperea tratamentului cu diclofenac.
Vitaminele B
1, B6 şi B12
Nu există date privind fertilitatea.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Tratul Plus are o influenţă minoră asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Pacienţii
care prezintă reacţii adverse cum sunt tulburări vizuale, ameţeli, oboseală sau tulburări la nivelul sistemului
nervos central nu trebuie să conducă vehicule sau să folosească utilaje.
4.8 Reacţii adverse
a. Rezumatul profilului de siguranţă
Cele mai frecvente reacţii adverse observate la administrarea de diclofenac afectează tractul gastrointestinal.
Au fost raportate ulcere peptice, perforaţii sau hemoragii gastrointestinale – uneori cu efect letal, în special la
pacienţii vârstnici. După administrarea de AINS au fost raportate: greaţă, vărsături, diaree, flatulenţă,
constipaţie, dispepsie, dureri abdominale, melenă, hematemeză, stomatită ulceroasă, agravarea colitei
ulcerative şi boala Crohn (vezi şi pct. 4.4). Gastrita a fost raportată mai puţin frecvent.
Edemul, hipertensiunea arterială şi insuficienţa cardiacă au fost deasemenea raportate la administrarea de
AINS.
Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează în mod invariabil un risc crescut de apariţie a
evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu infarctul miocardic sau acidentul cerebral vascular) asociate
utilizării diclofenacului, în special în doze mari (150 mg pe zi) şi tratamentul de lungă durată (vezi pct. 4.3 şi
4.4).
Dacă este cazul, pacienţii trebuie sfătuiţi să nu mai utilizeze Tratul Plus şi să solicite sfaturi medicale imediat
dacă apar oricare dintre următoarele simptome de potenţiale reacţii adverse grave:
- tulburări gastrice, arsuri abdominale, dureri abdominale
- vărsături sangvinolente, scaune negre, hematurie
- reacţii cutanate cum sunt eritem cutanat tranzitoriu sau mâncărimi
- dificultăţi la respiraţie, dispnee, umflarea feţei sau a altor părţi ale capului
- îngălbenirea pielii sau a ochilor
- oboseală pronunţată cu pierderea apetitului alimentar
- durere persistentă în gât, leziuni ale mucoasei bucale, epuizare sau febră
- sîngerări nazale, sângerări cutanate
- umflarea feţei, membrelor inferioare sau a picioarelor
- oligurie însoţită de oboseala pronunţată
- cefalee severă sau redoare a cefei
- dureri toracice
- tulburări ale conştienţei
b. Lista tabelară a reacţiilor adverse
Reactiile adverse sunt clasificate în funcţie de frecvenţă utilizând următoarea convenţie:
Foarte frecvente: ≥ 1/10
Frecvente: ≥ 1/100 până la < 1/10
9
Mai putin frecvente: ≥ 1/1000 până la < 1/100
Rare: ≥ 1/10000 până la < 1/1000
Foarte rare: < 1/10000
Cu frecvenţă necunoscută: care nu pot fi estimate din datele disponibile
Următoarea listă de reacţii adverse cuprinde reacţiile raportate cu Tratul Plus sau alte forme de diclofenac, la
administrarea de scurtă sau lungă durată:
Clasificare MedDRA pe
aparate, sisteme şi
organe
Frecvenţă Reacţii adverse
Infecţii şi infestări Foarte rare Agravarea inflamaţiilor asociate infecţiei au fost
raportate în relaţie temporală cu utilizarea AINS.
Acestea pot fi posibil asociate mecanismului de acţiune
al AINS.
Tulburări hematologice şi
limfatice
Foarte rare Trombocitopenie
Leucopenie
Anemie (inclusiv anemie hemolitică şi anemie
aplastică)
Agranulocitoză
Tulburări ale sistemului
imunitar
Rare Reacţii de hipersensibilitate, reacţii anafilactice /
anafilactoide (inclusiv hipotensiune arterială, şoc) Foarte rare Angioedem (inclusiv edem facial)
Tulburări psihice Foarte rare Dezorientare
Depresie
Insomnie, coşmaruri
Iritabilitate
Reacţii psihotice
Tulburări ale sistemului
nervos Frecvente Cefalee
Ameţeli, oboseală, somnolenţă
Foarte rare Paraestezie
Hipogeuzie
Tulburări de memorie
Convulsii
Tremor
Anxietate
Meningită aseptică
Evenimente cerebrovasculare
Cu frecvenţă
necunoscută Utilizarea de lungă durată (peste 6 până la 12 luni) de
doze zilnice mai mari de 50 mg vitamina B6 poate
cauza apariţia neuropatiei senzoriale periferice.
Tulburări oculare
Mai puţin
frecvente Tulburări de vedere (vedere înceţoşată, vedere dublă)
Tulburări acustice şi
vestibulare
Rare Tulburări tranzitorii ale auzului
Tinitus
Tulburări cardiace Foarte rare Palpitaţii
Dureri toracice
Insuficienţă cardiacă, infarct miocardic
Tulburări vasculare Foarte rare Hipertensiune arterială
Vasculită
Tulburări respiratorii
toracice şi mediastinale Rare Astm bronşic (inclusiv dispnee) Foarte rare Pneumonie
10
Clasificare MedDRA pe
aparate, sisteme şi
organe
Frecvenţă Reacţii adverse
Tulburări gastrointestinale Foarte
frecvente Greaţă, vărsături, diaree
Sângerări minore
Frecvente Dispepsie
Dureri abdominale
Flatulenţă
Anorexie
Rare Gastrită, hematemeză, sângerări gastrointestinale,
diaree hemoragică, melenă, ulcere gastrointestinale (cu
sau fără sângerare sau perforaţie)
Foarte rare Colită (inclusiv colită hemoragică şi agravarea unei
colite ulcerative preexistente sau boală Crohn)
Constipaţie
Stomatită (inclusiv stomatită ulceroasă), glosită
Leziuni esofagiene
Stricturi intestinale asemanatoare unor diafragme (cu
forme orale de prezentare a diclofenacului)
Pancreatită
Tulburări hepatobiliare Frecvente Tulburări ale funcţiei hepatice (creşterea nivelului
trasaminazelor serice) Mai puţin
frecvente Hepatită, icter, afectare a ficatului
Foarte rare Hepatită fulminantă, necroză hepatică, insuficienţă
hepatică
Afecţiuni cutanate şi ale
ţesutului subcutanat
Frecvente Rash, prurit
Rare Urticarie
Foarte rare Erupţii buloase
Eczemă, eritem
Eritem multiform, sindrom Stevens-Johnson, necroliză
toxică epidermică (sindrom Lyell), dermatită
exfoliativă
Alopecie
Fotosensibilizare
Purpură, purpură alergică
Tulburări renale şi ale căilor
urinare
Foarte rare Insuficienţă renală acută
Hematurie
Proteinurie
Sindrom nefrotic
Nefrită interstiţială
Necroză papilară renală
Tulburări generale şi la
nivelul locului de
administrare Rare Edem
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Simptome
11
Diclofenac
Nu există un tablou clinic specific asociat supradozajului cu diclofenac. Supradozajul poate da simptome
cum sunt vărsături, hemoragii gastrointestinale, diaree, ameţeli, tinitus şi convulsii. În cazul unei intoxicaţii
acute cu diclofenac sunt posibile insuficienţa renală acută şi afectare hepatică, precum şi deprimarea
respiratorie şi cianoză.
Vitamina B
1
Tiamina are o gamă terapeutică largă. Dozele foarte mari (peste 10 g) au un efect de blocaj ganglionar şi,
similar curarei, suprimă conducerea impulsului nervos.
Vitamina B
6
Potenţialul toxic al vitaminei B6 poate fi considerat ca fiind foarte scăzut. Tratamentul pe termen lung (mai
mult de 6 până la 12 luni) la doze zilnice de peste 50 mg de vitamina B
6 pot totuşi să determine apariţia
neuropatiei senzoriale periferice. Administrarea continuă de vitamina B
6 într-o doză zilnică de peste 1 g mai
mult de două luni poate produce efecte toxice.
După administrarea de mai mult de 2 g zilnic au fost raportate neuropatii cu ataxie şi tulburări senzitive,
convulsii cerebrale cu modificări ale EEG şi în cazuri foarte rare anemie hipocromică şi dermatită seboreică.
Vitamina B
12
După administrarea parenterală de doze mari (în cazuri rare, deasemenea şi după administrare orală) au fost
observate reacţii alergice, modificări cutanate eczematoase şi o formă incipientă de acnee.
Tratament
Diclofenac
Nu există antidot specific.
Managementul supradozajului constă în tratament simptomatic şi control al
funcţiilor vitale. În caz de intoxicaţie orală, înlăturarea resturilor de substanţă activă din corp se face prin
lavaj gastric, cărbune activat şi laxative.
În cazul apariţiei complicaţiilor cum sunt hipotensiune arterială,
insuficienţă renală, convulsii, iritaţie gastrointestinală şi deprimare respiratorie, trebuie instituit tratament
simptomatic şi de susţinere.
Este puţin probabil ca masurile specifice cum sunt diureza forţată, dializa sau hemoperfuzia să fie utile în
accelerarea eliminării AINS, datorită legării acestora în proporţie mare de proteinele plasmatice şi a
metabolizării extensive.
După utilizarea unei doze mari cu potenţial toxic, pot fi luate în considerare administrarea de cărbune activat
precum şi decontaminarea gastrică (vărsături, lavaj gastric).
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: medicamente antiinflamatoare şi antireumatice, nesteroidiene, diclofenac,
combinatii cu alte medicamente, codul ATC: M01AB55
Tratul Plus este o combinaţie de diclofenac si vitamine neurotrope B
1, B6, şi B12.
Efecte farmacodinamice
Diclofenacul, o substanţă nesteroidiană, are proprietăţi antireumatice, analgezice, antiinflamatorii şi
antipiretice, în special datorită inhibării biosintezei prostaglandinelor. La doze mari el inhibă tranzitoriu
agregarea plachetară indusă experimental. La oameni, diclofenacul reduce durerea, inflamaţia şi febra
cauzată de procesele inflamatorii. În plus, diclofenacul inhibă agregarea plachetară indusă de ADP şi de
colagen.
Vitaminele B
1 (tiamina), B6 (piridoxina) şi B12 (cobalamina) sunt coenzime implicate în procesul metabolic,
cu importanţă deosebită în metabolismul neuronal şi efect de susţinere al acţiunii analgetice a diclofenacului
sodic.
12
Administrarea terapeutică a acestor vitamine în contextul unor afecţiuni ale sistemului nervos este utilizată
atât pentru a contracara afecţiunile care însoţesc deficienţa de vitamine (probabil datorită unui necesar
crescut în legatura cu tulburarea) cât şi pentru a stimula mecanismele de refacere naturală.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Diclofenac
Absorbţie
Diclofenacul este complet absorbit.
Concentraţiile plasmatice terapeutice sunt cuprinse între 0,7 până la 2,0 μg/ml.
Valoarea medie a concentraţiilor plasmatice de 1,5 μg/ml este atinsă la 2 ore după administrarea unei doze de
50 mg diclofenac. Există o relaţie lineară între doza administrată şi doza absorbită. Tracerea prin stomac este
încetinită dacă capsulele sunt administrate în timpul sau după mese decât dacă sunt administrate înainte de
mese, însă cantitatea de diclofenac absorbită ramâne aceeaşi.
Deoarece aproximativ jumătate din cantitatea de diclofenac este metabolizată la primul pasaj hepatic
(„efectul primului pasaj”), aria de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp (ASC) după
administrare orală sau rectală este aproximativ jumătate din cea de după administrarea intravenoasă a unei
doze echivalente.
După administrări repetate, profilul farmacocinetic nu se modifică. În cazul respectării intervalelor de timp
recomandate dintre doze, nu se produce acumularea medicamentului.
Distribuţie
99,7% din diclofenac se leagă de proteinele plasmatice, în principal de albumină.
Volumul aparent de distribuţie calculat este de 0,12 până la 0,17 l/kg.
Diclofenacul trece în lichidul sinovial, unde concentraţiile maxime se ating după 2 până la 4 ore după ce s-au
atins concentraţiile plasmatice maxime. Timpul aparent de înjumătăţire pentru eliminarea din lichidul
sinovial este de 3 până la 6 ore. La 2 ore după atingerea concentraţiilor plasmatice maxime, concentraţiile
substanţei active sunt deja mai mari în lichidul sinoval decât în plasmă şi ele se menţin până la 11 ore.
Metabolizare
Biotransformarea diclofenacului are loc parţial prin glucuronidarea moleculei intacte, dar, în principal, prin
hidroxilare simplă şi multiplă şi metoxilare, rezultând mai mulţi metaboliţi fenolici, din care majoritatea sunt
transformaţi în conjugaţi glucuronici. Doi dintre aceşti metaboliţi fenolici sunt biologic activi, dar într-o
proporţie mult mai mică decât diclofenacul.
Eliminare
Clearance-ul total sistemic al diclofenacului plasmatic este 263 ± 56 ml/min (valoare medie ± DS). Timpul
de înjumătăţire plasmatică prin eliminare este 1 până la 2 ore. Patru dintre metaboliţi, inclusiv cei doi activi,
au, de asemenea, timp scurt de înjumătăţire plasmatică, de 1 până la 3 ore. Metabolitul practic inactiv 3' -
hidroxi-4' -metoxi-diclofenac are timpul de înjumătăţire plasmatică mai lung.
Aproximativ 60% din doza administrată se elimină în urină sub formă de glucuronoconjugat al moleculei
nemetabolizate şi sub formă de metaboliţi, din care majoritatea sunt, de asemenea, transformaţi în conjugaţi
glucuronici. Mai puţin de 1% se elimină sub formă nemetabolizată. Restul dozei se elimină sub formă de
metaboliţi, prin bilă, în materiile fecale.
Tiamina
După administrarea orală, tiamina are un mecanism de transport dual, dependent de doză:
Absorbţie activă până la aconcentraţii de 2 μmol şi difuzie pasivă la concentraţii mai mari de 2 μmol.
Timpul de eliminare este de aproximativ 4 ore.
Aproximativ 30 mg de tiamină pot fi stocate în corpul uman. Datorită metabolizării rapide a tiaminei,
capacitatea de rezervă este oarecum limitată (4 până la 10 zile).
Piridoxina
Piridoxina este absorbită rapid, în special în tractul gastrointestinal superior şi se excretă cu un maxim situat
între 2 şi 5 ore.
Corpul uman poate stoca între 40 şi 150 mg piridoxină. Excreţia prin urină este între 1,7 şi 3,6 mg pe zi.
13
Ciancobalamina
Absorbţia din tractul gastrointestinal are loc prin două mecanisme:
- eliberare prin acidul gastric şi legarea imediată de factorul intrinsec
- fluxul pasiv în sânge independent de factorul intrinsec
La doze mai mari de 1,5 μg cel de-al doilea mecanism devine mai important.
La pacienţii cu anemie pernicioasă, au fost observate rate de absorbţie de aproximativ 1%, după
administrarea de doze orale de 100 μg şi peste.
Vitamina B
12 este în principal depozitată în ficat, necesarul zilnic fiind de aproximativ 1 μg. Rata de turnover
este de 2,5 μg B
12 pe zi sau de 0,05% din cantitatea totală depozitată în corp.
Vitamina B
12 este în principal secretată de bilă şi, în cea mai mare parte reabsorbită prin circulaţia
enterohepatică.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Diclofenacul
Datele preclinice nu au evidenţiat nici un risc special pentru om, pe baza studiilor convenționale privind
siguranţa farmacologică, genotoxicitatea și potențialul carcinogen, cu excepția celor prezentate în acest
Rezumat al caracteristicilor produsului. Toxicitatea cronică a diclofenacului s-a manifestat în cadrul studiilor
non-clinice sub formă de leziuni și ulcere ale tractului gastrointestinal. Într-un studiu de toxicitate cu durata
de 2 ani efectuat la sobolani tratați cu diclofenac s-a observat o creștere dependentă de doză a efectelor
trombotice vasculare ocluzive cardiace.
În studiile la animale privind toxicitatea la reproducere, diclofenacul a cauzat inhibarea ovulației la iepure și
tulburări ale implantării și dezvoltării embrionare timpurii la sobolan. Diclofenacul a determinat prelungirea
duratei gestației și nașterii. Potențialul embriotoxic al diclofenacului a fost investigat la 2 specii de animale
(șobolan și iepure). La doze corespunzătoare toxicității materne s-au produs moarte fetală și întârziere a
creșterii. Pe baza datelor disponibile, diclofenacul nu este considerat teratogen. Doze sub nivelul toxicității
materne nu au afectat dezvoltarea postnatală a puilor.
Efectul minim al diclofenacului asupra parametrilor de reproducere şi naşterii, precum şi îngustarea in utero
a ductului Botallo reprezintă efecte farmacologice ale acestei clase de inhibitori ai sintezei prostaglandinelor.
Vitaminele B
1, B6 şi B12
Datele preclinice nu au evidenţiat nici un risc special pentru om, pe baza studiilor convenționale privind
siguranţa farmacologică, genotoxicitatea și potențialul carcinogen.
Toxicitatea cronică
Baza de date referitoare la toxicitatea vitaminei B1 la animale este limitată. Nu există date cronice şi
subcronice pentru expunerea la doze mari de derivaţi de tiamină solubili în apă.
La câine, administrarea orală a 150 mg vitamina B
6 per kg greutate corporală pe zi timp de aproximativ 100
zile a cauzat ataxie, mistenia gravis, tulburări de echilibru, precum şi modificări degenerative ale tecii de
mielină a axonilor. Suplimentar, în studiile la animale, după doze mari de vitamina B
6 în general au apărut
neuropatii senzoriale şi modificari în funcţia sistemului nervos central.
Datele referitoare la toxicitatea vitaminei B
12 în studiile experimentale la animale sunt limitate, însă acestea
au demonstrat că în general B
12 are toxicitate redusă.
Toxicitatea asupra funcţiei de reproducere:
administrarea de vitamina B1 la femelele gastante afectează
indicii terapeutici ai tiaminei şi metabolismul tiaminei la pui.
Vitamina B
6 nu a fost suficient investigată în studiile la animale. Un studiu privind embriotoxicitatea la
şobolani nu a indicat un potenţial teratogenic. La masculii şobolani administrarea de doze foarte mari de
vitamina B
6 au determinat afectarea spermatogenezei.
Nu există raportări de reacţii adverse la administrarea de vitamina B
12 privind fertilitatea la masculi şi femele
sau dezvoltarea pre- şi postnatală.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
14
6.1 Lista excipienţilor
Conţinutul capsulei
Granulat cu diclofenac:
Povidonă
Copolimer de acid metacrilic-acrilat de etil (1:1) Dispersie 30% (18,67 mg suspensie corespunde la 5,60 mg
substanţă uscată)
Trietilcitrat
Talc
Granulat cu vitamine:
Povidonă
Învelişul capsulei
Corp - ivoriu OP.D-11-5
Dioxid de titan (E 171)
Oxid de fer roşu (E 172)
Oxid de fer galben (E 172)
Gelatină
Cap - portocaliu suedez OP.15-6
Dioxid de titan (E171)
Oxid de fer roşu (E172)
Gelatină
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
30 luni
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A nu se păstra la temperaturi peste 25°C.
A se păstra în ambalajul original, pentru a fi protejat de lumină şi umiditate.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 3 blistere din PVC-PE-PVdC/Al a câte 10 capsule gastrorezistente.
Cutie cu 5 blistere din PVC-PE-PVdC/Al a câte 10 capsule gastrorezistente.
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Fără cerinţe speciale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
Lannacher Heilmittel Ges.m.b.H,
Schlossplatz 1, A-8502 Lannach,
Austria
15
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
6234/2006/01-02
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Autorizare: Februarie 2006
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Ianuarie 2017
