FOSTER 200 micrograme/6 micrograme
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Foster 200 micrograme/6 micrograme soluție de inhalat presurizată
2. COMPOZIȚIA CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ
Fiecare doză măsurată (la ieșirea din inhalator) conţine:
Dipropionat de beclometazonă 200 micrograme şi fumarat de formoterol dihidrat 6 micrograme.
Acesta este echivalentul unei doze administrate (din inhalator) de dipropionat de beclometazonă de 177,7
micrograme şi fumarat de formoterol dihidrat 5,1 micrograme.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Soluție de inhalat presurizată.
Flaconul conține o soluție incoloră până la gălbui.
Flacoanele sunt fixate într-un inhalator de plastic care include o piesă bucală și un capac protector de praf.
4. PARTICULARITĂȚI CLINICE
4.1 Indicații terapeutice
Foster este indicat în tratamentul de fond al astmului bronşic atunci când utilizarea unei combinaţii
(glucocorticoid inhalator şi agonist beta
2-adrenergic cu durată lungă de acţiune) este adecvată:
- pacienţi care nu au răspuns corespunzător la tratamentul cu glucocorticoid inhalator şi agonist
beta
2-adrenergic cu durată scurtă de acţiune administrat la nevoie sau
- pacienţi care au răspuns deja corespunzător la tratamentul cu glucocorticoid inhalator şi agonist
beta
2-adrenergic cu durată lungă de acţiune.
Foster este indicat la adulți.
4.2 Doze și mod de administrare
Doze
Foster nu este destinat ca tratament de primă intenție în astmul bronșic. Dozajul componentelor Foster este
individual şi trebuie reglat în funcţie de severitatea afecţiunii. Acest lucru trebuie luat în considerare nu
numai atunci când se iniţiază tratamentul cu medicamente în combinaţie, dar şi atunci când este ajustată
doza. În cazul în care un pacient necesită o altă combinaţie a dozelor, diferită de cea disponibilă în
inhalator, trebuie să i se prescrie doze adecvate de beta
2-agonişti şi/sau corticosteroizi în inhalatoare
diferite.
Dipropionatul de beclometazonă din Foster este caracterizat prin distribuţia particulelor extrafine, care
determină un efect mai puternic decât formulările cu dipropionat de beclometazonă cu distribuţia unor
particule non-extrafine (100 micrograme de dipropionat de beclometazonă extrafină din Foster
echivalează cu 250 micrograme de dipropionat de beclometazonă într-o formulare non-extrafină). Prin
2 urmare, doza zilnică totală de dipropionat de beclometazonă administrat din Foster trebuie să fie mai mică
decât doza zilnică de dipropionat de beclometazonă administrată dintr-o formulare cu dipropionat de
beclometazonă non-extrafină.
Aceste aspecte trebuie luate în considerare în momentul în care se schimbă tratamentul de la dipropionat
de beclometazonă non-extrafină la Foster; doza de dipropionat de beclometazonă trebuie să fie mai mică şi
va trebui ajustată în funcţie de nevoile individuale ale pacienţilor.
Dozele recomandate pentru adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste
Două inhalaţii de două ori pe zi.
Doza maximă zilnică este de 4 inhalaţii.
Foster 200/6 trebuie utilizat numai ca tratament de control. Pentru tratamentul de control și la nevoie este
disponibilă o doză mai mică (Foster 100/6).
Pacienții trebuie sfătuiți să aibă permanent la dispoziție inhalatorul cu bronhodilatator cu durată scurtă de
acțiune pentru utilizare la nevoie.
Pacienţii trebuie reevaluaţi periodic de către medic, astfel încât doza de Foster să fie optimă şi să fie
modificată numai la recomandarea medicului. Doza trebuie stabilită treptat la cea mai mică doză care
asigură menţinerea controlului efectiv al simptomelor. Atunci când controlul simptomelor este menţinut cu
ajutorul celei mai mici doze recomandate, următorul pas poate include un test de administrare doar a unui
corticosteroid inhalator.
Foster 200/6 nu trebuie utilizat în cazul reducerii treptei terapeutice, dar este disponibilă o concentraţie mai
mică de beclometazonă dipropionat în acelaşi dispozitiv (Foster 100/6 micrograme).
Pacienţii trebuie sfătuiţi să utilizeze Foster zilnic, chiar şi atunci când sunt asimptomatici.
Grupe speciale de pacienți
Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici. Nu există date privind utilizarea Foster la pacienţi
cu insuficienţă hepatică sau renală (vezi pct.5.2).
Doze recomandate pentru copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani:
Foster 200/6 micrograme nu trebuie utilizat la copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani.
Mod de administrare
Foster este pentru utilizare inhalatorie.
Pentru a asigura administrarea corectă a medicamentului, pacienții trebuie instruiți de medic sau alt cadru
medical în legătură cu modul corect de utilizare a inhalatorului. Utilizarea corectă a inhalatorului
presurizat dozat este esenţială pentru succesul tratamentului. Pacientul trebuie sfătuit să citească cu atenţie
Prospectul pentru pacient şi să urmeze instrucţiunile prezentate în acesta.
Dacă dispozitivul a fost expus la temperaturi foarte reci, desfaceți flaconul de piesa bucală și încălziți-l în
mâini înainte câteva minute înainte de utilizare. Niciodată nu trebuie încălzit cu surse artificiale de
căldură.
a fost folosit timp de 14 zile sau mai mult, se
eliberează o doză în aer pentru a asigura funcţionarea corectă a inhalatorului.
În timpul inhalării, de câte ori este posibil, pacientul trebuie să stea aşezat sau în picioare.
Trebuie urmaţi paşii următori:
1. Se scoate capacul de protecţie de pe piesa bucală şi se verifică dacă aceasta este curată, fără praf sau
alte particule străine.
2. Se expiră cât mai încet şi mai profund.
3. Se ţine inhalatorul în poziţie verticală, cu corpul în sus şi se plasează piesa bucală în gură, strângând
buzele în jurul acesteia. Nu se muşcă piesa bucală.
3 4. În acelaşi timp, se inspiră încet şi adânc pe gură. După începerea inspirului, se apasă partea superioară a
inhalatorului pentru eliberarea dozei.
5. Se ţine respiraţia atât timp cât este posibil, se scoate din gură piesa bucală şi se expiră încet. A nu se
expira în inhalator.
Dacă este necesară o a doua administrare se menţine inhalatorul în poziţie verticală timp de o jumătate de
minut, după care se repetă indicaţiile de la punctele 2-5.
IMPORTANT: nu efectuaţi etapele 2 – 5 foarte repede.
În cazul în care s-a eliberat în aer o parte din soluţia presurizată prin partea superioară a inhalatorului sau
prin colţurile gurii, administrarea trebuie reluată de la etapa 2.
În cazul pacienţilor cu dificultăţi de folosire a mâinii, este mai uşor de ţinut inhalatorul cu ambele mâini.
Astfel, partea superioară a inhalatorului va fi ţinută cu ambele degete arătător şi partea inferioară cu
degetele mari.
Pacienţii trebuie să-şi clătească gura sau să facă gargară cu apă sau să se spele pe dinţi după inhalare (vezi
pct.4.4).
Flaconul conține o soluție presurizată. Pacienții trebuie sfătuiți să nu expună flaconul la temperaturi mai
mari de 50°C și nici să perforeze flaconul.
Curăţarea
Pacienţii trebuie sfătuiţi să citească cu atenţie Prospectul pentru pacient pentru instrucţiuni privind
curăţarea. Pentru o curăţare obişnuită a inhalatorului, pacienţii trebuie să scoată flaconul metalic din
carcasa de plastic și să îndepărteze capacul protector de pe piesa bucală, să cureţe piesa bucală și capacul
cu apă caldă. Dispozitivul trebuie lăsat la uscat peste noapte, înainte de a pune la loc flaconul metalic în
carcasa de plastic și de acoperirea piesei bucale cu capacul protector.
rul pot să utilizeze un dispozitiv de tip spacer
AeroChamber Plus. Pacienţii trebuie instruiţi de către medicul curant, farmacist sau asistenta medicală
cum să utilizeze în mod corect inhalatorul şi dispozitivul de tip spacer, iar aceştia trebuie să verifice modul
în care pacienţii utilizează dispozitivul pentru a asigura o administrare optimă a tratamentului inhalator la
nivel pulmonar. La pacienţii care utilizează AeroChamber Plus,
aceasta se poate realiza printr-un inspir
continuu, lent şi profund prin dispozitivul de tip spacer, fără niciun decalaj între apăsare şi inhalare.
4.3 Contraindicații
Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.
4.4 Atenționări și precauții speciale după utilizare
Foster trebuie utilizat cu prudenţă (care poate include şi monitorizare) la pacienţii cu aritmii cardiace, în
special bloc atrioventricular de gradul trei şi tahiaritmie, stenoză aortică subvalvulară idiopatică,
cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, boală cardiacă ischemică, insuficienţă cardiacă severă,
hipertensiune arterială severă sau anevrism.
De asemenea, este necesară precauţie la pacienţii care prezintă prelungirea intervalului QTc sau la care se
suspicionează prelungirea intervalului QTc, congenitală sau iatrogenă (QTc > 0,44 secunde). Formoterolul
poate induce prelungirea intervalului QT.
4 De asemenea, este necesară precauţie la administrarea Foster la pacienţii cu tireotoxicoză, diabet zaharat,
feocromocitom şi hipopotasemie netratată.
Tratamentul cu beta
2-agonişti poate determina hipopotasemie, posibil cu evoluţie gravă. Se recomandă
precauţii speciale în caz de astm bronşic sever, deoarece acest efect poate fi potenţat de hipoxie.
Hipopotasemia poate fi potenţată şi de tratamentul concomitent cu alte medicamente care pot induce
hipopotasemie, precum derivaţi xantinici, corticosteroizi şi diuretice (vezi pct. 4.5). De asemenea, se
recomandă precauţie în caz de astm bronşic instabil, când pot fi utilizate mai multe bronhodilatatoare
pentru situaţii „la nevoie”. În astfel de situaţii se recomandă monitorizarea valorilor serice de potasiu.
Inhalarea formoterolului poate determina creşterea glicemiei. Prin urmare, glicemia trebuie atent
monitorizată la pacienţii cu diabet zaharat.
În cazul în care este planificată anestezia cu derivaţi halogenaţi, Foster nu trebuie administrat cu cel puţin
12 ore înainte de anestezie, deoarece există riscul apariţiei unor aritmii cardiace.
Similar celorlalte medicamente inhalatorii care conţin corticosteroizi, Foster trebuie administrat cu
precauţie la pacienţii cu tuberculoză pulmonară activă sau asimptomatică, infecţii fungice sau virale ale
căilor respiratorii.
Se recomandă ca tratamentul cu Foster să nu fie oprit brusc.
În cazul în care pacienţii consideră că tratamentul nu este eficace, se recomandă solicitarea de asistenţă
medicală. Utilizarea crescută a bronhodilatatoarelor la nevoie indică agravarea bolii de bază şi impune
reevaluarea tratamentului astmului bronşic. Deteriorarea bruscă şi progresivă a controlului astmului poate
pune viaţa pacientului în pericol, iar acesta trebuie supus unei evaluări medicale urgente. Trebuie avută în
vedere necesitatea suplimentării tratamentului cu corticosteroizi, pe cale inhalatorie sau orală sau iniţierea
tratamentului antibiotic în cazul în care se suspicionează o infecţie.
Pacienţii nu trebuie să înceapă tratamentul cu Foster în timpul unei exacerbări sau dacă suferă de astm
bronşic în stare de agravare sau deteriorare acută. În timpul tratamentului cu Foster pot să apară reacţii
adverse grave asociate astmului bronşic şi exacerbări. Pacienţii trebuie informaţi să continue tratamentul,
dar să solicite asistenţă medicală în cazul în care simptomele rămân necontrolate sau se agravează după
iniţierea tratamentului cu Foster.
Similar altor medicamente administrate pe cale inhalatorie, imediat după administrare poate să apară
bronhospasm paradoxal cu accentuarea wheezingului şi dificultăți la respirație. Aceste simptome trebuie
tratate imediat cu un bronhodilatator cu acţiune rapidă. Foster trebuie întrerupt imediat, pacientul trebuie
evaluat de medic şi dacă este necesar se instituie un tratament alternativ.
F
OSTER nu trebuie utilizat ca tratament de primă intenţie pentru astm bronşic.
Pentru tratamentul crizelor de astm bronşic pacienţii trebuie instruiţi să aibă mereu la îndemână
bronhodilatatoarele cu durată scurtă de acţiune.
Pacienţii trebuie sfătuiţi să utilizeze Foster zilnic conform recomandărilor, chiar şi atunci când sunt
asimptomatici.
După obţinerea controlului simptomelor de astm bronşic, trebuie să se ia în considerare reducerea treptată a
dozei de Foster. Este importantă evaluarea periodică a pacienţilor pe parcursul reducerii treptate a dozei.
Trebuie să se utilizeze doza minimă eficace de Foster (este disponibilă o doză mai mică de Foster100/6,
vezi și pct 4.2).
Efectele sistemice ale corticosteroizilor inhalatori pot să apară, în special, când se utilizează doze mari
pentru perioade lungi de timp. Aceste efecte sunt mai puţin probabil să apară decât în cazul administrării
corticosteroizilor orali. Posibilele efecte sistemice includ: sindrom Cushing, aspect cushingoind, supresia
glandelor suprarenale, scăderea densităţii minerale osoase, încetinirea creşterii la copii şi adolescenţi,
cataractă şi glaucom şi, mai rar, o serie de efecte psihologice sau comportamentale, incluzând
5 hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn, anxietate, depresie sau agresivitate (mai ales la copii şi
adolescenţi).
De aceea, este important ca doza de corticosteroid inhalator să fie scăzută până la doza minimă care
permite menţinerea controlulului eficace al simptomelor.
Datele de farmacocinetică după administrarea unei doze unice (vezi pct. 5.2) au demonstrat că utilizarea
Foster prin intermediul dispozitivului tip spacer Aerochamber Plus
comparativ cu utilizarea unui inhalator
standard, nu creşte expunerea sistemică totală la formoterol şi reduce expunerea sistemică la
beclometazonă 17-monopropionat, în timp ce nivelul nemodificat de dipropionat de beclometazonă care
ajunge din circulaţia sistemică pulmonară creşte; cu toate acestea, deoarece expunerea sistemică totală la
dipropionatul de beclometazonă şi metaboliţii săi activi nu se modifică, nu există o creştere a riscului de
apariţie a efectelor sistemice în cazul utilizării Foster cu ajutorul dispozitivului amintit de tip spacer.
Tratamentul prelungit cu doze mari de corticosteroizi administraţi inhalator poate determina supresia
glandelor suprarenale şi insuficienţă suprarenaliană acută. Pacienţii copii și adolescenți, cu vârsta sub 16
ani, care utilizează oral/inhalator doze de dipropionat de beclometazonă mai mari decât cele recomandate
pot fi mai expuşi la acest risc. Situaţiile care pot declanşa insuficienţa suprarenaliană acută sunt
traumatismele, intervenţiile chirurgicale, infecţiile sau orice reducere rapidă a dozelor. Simptomele
prezentate sunt în mod caracteristic nespecifice şi pot include anorexie, durere abdominală, scădere
ponderală, oboseală, cefalee, greaţă, vărsături, hipotensiune arterială, nivel scăzut de conştienţă,
hipoglicemie şi convulsii. Trebuie luată în considerare administrarea suplimentară a unui corticosteroid
sistemic în timpul perioadelor de stres sau intervenţii chirurgicale programate.
Este necesară precauţie în cazul schimbării tratamentului la tratamentul cu Foster, în special în cazul în
care există orice motiv de suspicionare a afectării funcţiei suprarenalei în urma tratamentului anterior cu
corticosteroizi sistemici.
Pacienţii cărora li se schimbă tratamentul de la terapia orală la cea inhalatorie cu corticosteroizi pot
prezenta în continuare, pentru o perioadă considerabilă de timp, risc de afectare a rezervei suprarenale.
Pacienţii care au necesitat tratament cu doze mari de corticosteroizi pentru situaţii de urgenţă sau care au
primit tratament îndelungat cu doze mari de corticosteroizi inhalatori, pot prezenta, de asemenea, acest
risc. Această posibilitate de afectare reziduală trebuie avută întotdeauna în vedere în situaţii de urgenţă sau
programate pentru care se anticipează că presupun stres şi trebuie luat în considerare tratamentul
corespunzător cu corticosteroizi. Gradul insuficienţei suprarenaliene poate necesita solicitarea opiniei unui
specialist înaintea procedurilor programate.
Pacienţii trebuie sfătuiţi să-şi clătească gura sau să facă gargară cu apă sau să se spele pe dinţi după
inhalarea dozei pentru a reduce la minim riscul de candidoză orofaringiană.
Foster conține o cantitate redusă de etanol (alcool), mai mică de 100 mg/inhalație. În dozele normale,
cantitatea de etanol este neglijabilă și nu presupune niciun risc pentru pacienți.
4.5 Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune
Interacțiuni farmacocinetice
Dipropionatul de beclometazonă este metabolizat foarte rapid prin intermediul esterazei fără implicarea
sistemului enzimatic al citocromului P450.
Interacțiuni farmacodinamice
Blocanţii beta-adrenergici pot reduce sau anula efectul formoterolului. Prin urmare, Foster nu trebuie
administrat concomitent cu beta-blocante (inclusiv picături oftalmice) dacă nu există motive care impun
acest lucru.
6 Administrarea altor medicamente beta-adregenice poate avea efecte aditive şi, prin urmare, este necesară
prudenţă atunci când teofilina sau alte beta-adregenice sunt prescrise concomitent cu formoterolul.
Tratamentul concomitent cu chinidină, disopiramidă, procainamidă, fenotiazină, antihistaminice, inhibitori
ai mono-aminooxidazei şi antidepresive triciclice poate prelungi intervalul QTc şi creşte riscul de aritmii
ventriculare.
În plus, L-dopa, L-tiroxina, oxitocina şi alcoolul etilic pot afecta toleranţa cardiacă la beta
2-
simpatomimetice.
Tratamentul concomitent cu inhibitori ai monoaminooxidazei, inclusiv medicamente cu proprietăţi
asemănătoare, cum ar fi furazolidona şi procarbazina, poate precipita reacţiile hipertensive.
Pacienţii la care se administrează anestezice de tip derivaţi halogenaţi prezintă un risc crescut de aritmii.
Tratamentul concomitent cu derivaţi xantinici, steroizi sau diuretice poate potenţa efectul hipopotasemic
posibil al beta
2-agoniştilor (vezi pct.4.4). Hipopotasemia poate accentua predispoziţia la aritmii cardiace în
cazul pacienţilor trataţi cu glicozide digitalice.
Foster conține o cantitate redusă de etanol. Există un potenţial teoretic de interacţiune la pacienţii deosebit
de sensibili cărora li se administrează disulfiram sau metronidazol.
4.6 Fertilitatea, sarcina și alăptarea
Fertilitatea
Nu există date privind utilizarea la om. În studiile la şobolan, prezența dipropionatului de beclometazonă
în doze mari a fost asociată cu reducerea fertilității la femele și embriotoxicitate (vezi pct 5.3).
Sarcina
Nu există experienţă sau dovezi privind siguranţa propulsorului HFA-134a la gravide sau la femeile care
alăptează. Cu toate acestea, studiile privind efectul HFA-134a asupra funcţiei de reproducere şi dezvoltării
embriofetale la animale nu au evidenţiat reacţii adverse relevante clinic.
Nu există date clinice relevante privind utilizarea Foster la gravide. Studiile la animale, cu dipropionat de
beclometazonă în combinație cu formoterol, au evidenţiat efecte toxice asupra funcţiei de reproducere şi a
fătului în urma expunerii sistemice crescute (vezi pct 5.3 Date preclinice de siguranță). Din cauza acţiunii
tocolitice a medicamentelor beta
2-simpatomimetice, se recomandă precauţii speciale în ultimul trimestru de
sarcină. Nu se recomandă utilizarea formoterolului în timpul sarcinii şi în special în ultima parte a sarcinii
sau în timpul travaliului, cu excepţia cazului în care nu există nicio altă alternativă (mai sigură).
Foster trebuie utilizat în sarcină numai dacă beneficiul potenţial depăşeşte riscurile posibile.
Alăptarea
Nu există date clinice relevante privind utilizarea Foster în timpul alăptării la om.
Deşi nu sunt disponibile date din studii la animale, se poate presupune că dipropionatul de beclometazonă se
excretă în lapte, similar altor corticosteroizi.
Deşi nu se cunoaşte dacă formoterolul se elimină în lapte la om, acesta a fost detectat în laptele mamiferelor.
Administrarea Foster la femeile care alăptează trebuie luată în considerare numai în cazul în care beneficiile
anticipate depăşesc riscurile potenţiale.
Este necesară o decizie în privinţa întreruperii alăptării sau întreruperii/opririi terapiei cu Foster, luând în
calcul beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul terapiei pentru femeie.
4.7 Efecte asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje
Este puțin probabil ca Foster să aibă o influenţă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi
utilaje.
4.8
Reacții adverse
7 Având în vedere că Foster conține dipropionat de beclometazonă și fumarat de formoterol dihidrat, tipul și
severitatea reacțiilor adverse asociate cu fiecare component pot fi anticipate. Nu au fost observate alte reacții
adverse după administrarea concomitentă a celor două componente. Reacţiile adverse asociate cu
administrarea de dipropionat de beclometazonă şi fumarat de formoterol în combinaţie fixă (Foster) și
medicamente administrate individual sunt prezentate mai mai jos, în clasificarea pe aparate, sisteme şi
organe. Frecvenţa reacţiilor adverse este definită astfel: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100 şi<1/10),
mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100), rare (≥1/10000 şi <1/1000) și foarte rare (≤1/10000).
Reacţiile adverse frecvente şi mai puţin frecvente sunt obţinute din studiile clinice la pacienții cu astm
bronşic și la pacienții cu bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC)
Clasificarea pe aparate,
sisteme şi organe Reacţia adversă Frecvenţa
Infecții și infestări Faringită, candidoză orală Frecvente
Gripă, infecţie micotică la nivelul cavităţii
bucale, candidoză orofaringiană şi
esofagiană, candidoză vulvovaginală,
gastroenterită, sinuzită, rinită, pneumonie* Mai puțin
frecvente
Tulburări hematologice şi
limfatice Granulocitopenie Mai puțin
frecvente
Trombocitopenie Foarte rare
Tulburări ale sistemului
imunitar Dermatită alergică Mai puțin
frecvente
Reacţii de hipersensibilitate, inclusiv
eritem, edem la nivelul buzelor, feţei,
ochilor şi faringelui Foarte rare
Tulurări endocrine Supresia funcției glandelor suprarenale Foarte rare
Tulburări metabolice și de
nutriție Hipopotasemie, hiperglicemie Mai puțin
frecvente
Tulburări psihice Neliniște Mai puțin
frecvente
Hiperactivitate psihomotorie, tulburări de
somn, anxietate, depresie, agresivitate,
modificări de comportament (mai ales la
copii şi adolescenţi) Cu frecvență
necunoscută
Tulburări ale sistemului nervos Cefalee Frecvente
Tremor, amețeli Mai puțin
frecvente
Tulburări oculare Glaucom, cataractă Foarte rare
Tulburări acustice şi vestibulare Otosalpingită Mai puțin
frecvente
Tulburări cardiace Palpitaţii, prelungirea intervalului QT
corectat pe electrocardiogramă, modificări Mai puțin
frecvente
8 ale electrocardiogramei, tahicardie,
tahiaritmie, fibrilaţie atrială*
Extrasistole ventriculare, angină pectorală Rare
Tulburări vasculare Hiperemie, hiperemie facială tranzitorie Mai puțin
frecvente
Tulburări respiratorii, toracice
şi mediastinale Disfonie Frecvente
Tuse, tuse productivă, iritaţie faringiană,
crize de astm bronşic, eritem al faringelui Mai puțin
frecvente
Bronhospasm paradoxal Rare
Dispnee, exacerbarea astmului Foarte rare
Tulburări gastrointestinale Diaree, xerostomie, dispepsie, disfagie,
senzaţie de arsură la nivelul buzelor,
greaţă, disgeuzie Mai puțin
frecvente
Afecţiuni cutanate şi ale
ţesutului subcutanat Prurit, erupţie cutanată tranzitorie,
hiperhidroză, urticarie Mai puțin
frecvente
Angioedem Rare
Tulburări musculoscheletice și
ale țesutului conjunctiv Spasme musculare, mialgii Mai puțin
frecvente
Încetinirea procesului de creştere la copii
şi adolescenţi Foarte rare
Tulburări renale şi ale căilor
urinare Nefrită Rare
Tulburări generale şi la nivelul
locului de administrare Edeme periferice Foarte rare
Investigaţii diagnostice Creşterea valorii proteinei C reactive,
creşterea numărului de trombocite,
creşterea valorii acizilor graşi liberi în
plasmă, creşterea insulinemiei, creşterea
valorii corpilor cetonici în sânge, scăderea
cortizolului sangvin* Mai puțin
frecvente
Creșterea tensiunii arteriale Mai puțin
frecvente
Scăderea tensiunii arteriale Rare
Scăderea densității osoase Foarte rare
*un caz de pneumonie considerat non-grav a fost raportat de un pacient tratat cu Foster 100/6 într-un
studiu clinic de înregistrare la pacienți cu bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPOC). Alte
reacții adverse observate cu Foster 100/6 în studii clinice cu BPOC au fost: reducerea nivelului
cortizolului în sânge și fibrilație atrială.
9
Similar altor terapii administrate inhalator, este posibil să apară bronhospasm paradoxal cu wheezing, tuse şi
dificultăți la respirație imediat după administrare (vezi, de asemenea, pct. 4.4).
Dintre reacţiile adverse observate, cele asociate în mod caracteristic utilizării formoterolului sunt:
hipopotasemie, cefalee, tremor, palpitații, tuse, spasme musculare și prelungirea intervalului QT.
Dintre reacţiile adverse observate, cele asociate în mod caracteristic utilizării dipropionatului de
beclometazonă sunt: infecții fungice la nivelul cavității bucale, candidoză orală, disfonie, iritație
faringiană.
Disfonia şi candidoza pot fi ameliorate prin gargară şi clătirea gurii cu apă sau prin spălarea dinţilor după
utilizarea medicamentului. Candidoza simptomatică poate fi tratată cu ajutorul terapiei topice antimicotice
continuându-se tratamentul cu Foster.
Efectele sistemice ale corticoisteroizilor administraţi inhalator (de exemplu, dipropionat de
beclometazonă) pot să apară, în special, în cazul administrării unor doze mari prescrise pentru perioade
lungi de timp; acestea pot include supresia glandelor suprarenale, scăderea densităţii minerale osoase,
încetinirea creşterii la copii şi adolescenţi, cataractă şi glaucom (vezi și pct 4.4).
Au fost raportate reacţii de hipersensibilitate, inclusiv erupţii cutanate tranzitorii, urticarie, prurit, eritem şi
edem la nivelul ochilor, feţei, buzelor şi gâtului (angioedem).
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, aşa cum este menţionat în Anexa V.
4.9 Supradozaj
Inhalarea unor doze de Foster100/6 de până la 12 pulverizări a 100/6 micrograme fiecare (doză totală de
dipropionat de beclometazonă 1200 micrograme, formoterol 72 micrograme) au fost studiate la pacienţi cu
astm. Tratamentele cumulate nu au determinat modificări relevante clinic ale semnelor vitale şi nu au fost
observate reacţii adverse severe sau grave.
Doze excesive de formoterol pot conduce la efecte caracteristice agoniştilor beta
2- adrenergici: greaţă,
vărsături, cefalee, tremor, somnolenţă, palpitaţii, tahicardie, aritmii ventriculare, prelungirea intervalului
QTc, acidoză metabolică, hipopotasemie, hiperglicemie.
În caz de supradozaj cu formoterol, se recomandă tratament suportiv şi simptomatic. Cazurile grave trebuie
spitalizate. Utilizarea blocantelor beta-adregenice cardioselective poate fi luată în considerare, dar numai cu
maximă prudenţă deoarece utilizarea blocantelor beta-adregenice poate determina bronhospasm. Trebuie
monitorizat nivelul potasiului seric.
Inhalarea acută în exces faţă de dozele recomandate de dipropionat de beclometazonă poate determina
supresia temporară a funcţiei glandelor suprarenale. În acest caz nu sunt necesare măsuri de urgenţă,
deoarece funcţia corticosuprarenală se reface în câteva zile, conform determinărilor cortizolului plasmatic.
La aceşti pacienţi tratamentul trebuie continuat utilizând o doză suficientă pentru a controla astmul bronşic.
Supradozajul cronic cu dipropionat de beclometazonă administrat inhalator: risc de supresie a funcţiei
suprarenale (vezi pct. 4.4). Este posibil să fie necesară monitorizarea rezervei corticosuprarenalei.
Tratamentul trebuie continuat utilizând o doză suficientă pentru a controla astmul bronşic.
10
5. PROPRIETĂȚI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăți farmacodinamice
Grupa farmacoterapică: Medicamente pentru tratamentul bolilor obstructive ale căilor respiratorii;
Adrenergice, inhalatorii, codul ATC: R03AK08.
Mecanism de acțiune și efecte farmacodinamice
Foster conţine dipropionat de beclometazonă şi formoterol. Cele două substanţe active au moduri de
acţiune diferite. Similar altor combinaţii de corticosteroizi inhalatori şi beta
2-agonişti, se pot observa efecte
aditive în ceea ce priveşte reducerea episoadelor de exacerbare ale astmului bronşic.
Dipropionat de beclometazonă
Dipropionatul de beclometazonă administrat pe cale inhalatorie în dozele recomandate are acţiune
antiinflamatorie de tip glucocorticoid la nivel pulmonar, determinând ameliorarea simptomelor şi
reducerea exacerbărilor astmului bronşic, cu un număr mai mic de reacţii adverse comparativ cu
administrarea sistemică de corticosteroizi.
Formoterol
Formoterolul este un agonist beta
2-adrenergic selectiv, care determină relaxarea musculaturii netede
bronşice la pacienţii cu obstrucţie reversibilă a căilor respiratorii. Efectul bronhodilatator se instalează
rapid, în decurs de 1-3 minute de la inhalare şi are o durată de acţiune de 12 ore după administrare.
Date de eficacitate și siguranță clinică pentru Foster
În studiile clinice la adulţi, asocierea formoterolului la dipropionatul de beclometazonă a ameliorat
simptomele astmului bronşic şi funcţia pulmonară şi a redus numărul exacerbărilor.
Într-un studiu clinic cu durata de 24 de săptămâni, efectul Foster 100/6 asupra funcţiei pulmonare a fost
cel puţin egal cu efectul asocierii de dipropionat de beclometazonă şi formoterol administrate individual şi
a depăşit efectul dipropionatului de beclometazonă în monoterapie.
Eficacitatea tratamentului cu Foster 200/6 HFA, 2 pufuri de două ori pe zi, a fost evaluată într-un studiu
clinic de înregistrare cu durata de 12 săptămâni, care a comparat efectul asupra funcției pulmonare
comparativ cu monoterapia cu dipropionat de beclometazonă la pacienții cu astm bronșic și control
inadecvat cu tratamentul anterior (doză crescută de CSI sau doză medie din tratamentul combinat CSI +
BADLA). Studiul a demonstrat superioritatea tratamentului cu Foster 200/6 HFA comparativ cu BDP
HFA în ceea ce privește modificarea față de momentul inițial a valorilor medii ale PEF matinal pre-doză
(diferență medie ajustată 18,53 litri).
Într-un studiu clinic de înregistrare cu durata de 24 de săptămâni, profilul de siguranță a Foster 200/6
HFA, 2 pufuri de două ori pe zi, a fost comparabil cu cel al combinației în doză fixă aprobate
(fluticazonă/salmeterol 500/50, 1 puf de două ori pe zi). Nu a fost observat niciun efect clinic relevant cu
Foster 200/6 HFA asupra axei HPA după 6 luni de tratament. Studiul a arătat nici Foster 200/6 HFA, nici
combinația în doză fixă aprobată nu sunt superioare față de monoterapia cu dipropionat de beclometazonă
extrafină (200 µg/zi) asupra modificării VEMS matinal pre-doză și a procentului de zile fără simptome de
astm.
5.2 Proprietăți farmacocinetice
Expunerea sistemică la substanţele active dipropionat de beclometazonă şi formoterol din combinaţia fixă
Foster a fost comparată cu expunerea în cazul administrării individuale a componentelor.
În cadrul unui studiu de farmacocinetică efectuat la voluntari sănătoşi la care s-a administrat o doză unică
de Foster combinaţie fixă (4 pufuri de 100/6 micrograme) sau o doză unică de dipropionat de
beclometazonă CFC (4 pufuri de 250 micrograme) şi formoterol HFA (4 pufuri de 6 micrograme), ASC
principalului metabolit activ al dipropionatului de beclometazonă (beclometazonă-17-monopropionat) şi
concentraţia sa plasmatică maximă au fost cu 35% şi, respectiv, 19% mai mici în cazul combinaţiei fixe
faţă de formulația CFC de dipropionat beclometazonă non-extrafină; spre deosebire de aceasta, rata
absorbției a fost mai rapidă (0,5 ore faţă de 2 ore) în cazul combinaţiei fixe faţă de monoterapia cu
formulația CFC de dipropionat beclometazonă non-extrafină.
11 În cazul formoterolului, concentraţia plasmatică maximă după administrarea combinaţiei fixe a fost
similară cu cea observată după administrarea concomitentă a componentelor individuale, iar expunerea
sistemică a fost uşor mai mare după administrarea Foster comparativ cu administrarea componentelor
individuale.
Nu s-au evidenţiat interacţiuni farmacocinetice sau farmacodinamice (sistemice) între dipropionatul de
beclometazonă şi formoterol.
Un studiu de farmacocinetică efectuat la voluntari sănătoși, cu blocaj prin cărbune activat, a demonstrat că
biodisponibilitatea pulmonară a beclometazonă-17-monopropionat din Foster 200/6 este direct
proporțională cu doza, față de formulația 100/6, numai pentru ASC (raportul mediu între valorile
biodisponibilității sistemice pentru formulațiile 200/6 și 100/6 egal cu 91,63 (interval de încredere 90%:
83,79; 100,20)). Pentru formoterol fumarat, raportul mediu între valorile biodisponibilității sistemice
pentru formulațiile 200/6 și 100/6 a fost egal cu 86,15 (interval de încredere 90%: 75,94; 97,74).
Într-un alt studiu de farmacocinetică la voluntari sănătoși, fără blocaj cu cărbune activat, expunerea
sistemică la beclometazonă-17-monopropionat din Foster 200/6 s-a dovedit a fi direct proporțională cu
doza față de formulația 100/6 (raportul mediu între valorile biodisponibilității sistemice pentru
formulațiile 200/6 și 100/6 egal cu 89,2 (interval de încredere 90%: 79,8; 99,7)). Expunerea sistemică
totală la formoterol fumarat a rămas nemodificată; (raportul mediu între valorile biodisponibilității
sistemice pentru formulațiile 200/6 și 100/6 egal cu 102,2 (interval de încredere 90%: 90,4; 115,5)).
Utilizarea Foster 200/6 cu dispozitivul de tip spacer Aerochamber Plus a determinat creșterea transportului
la nivel pulmonar a metabolitului activ al dipropionatului de beclometazonă, beclometazonă-17-
monopropionat și formoterol la voluntari sănătoși cu 25% și, respectiv, 32%, în timp ce expunerea
sistemică totală a fost ușor redusă pentru beclometazonă-17-monopropionat (cu 17%) și formoterol (cu
17%) și a crescut pentru dipropionatul de beclometazonă în formă nemodificată (cu 54%).
Dipropionat de beclometazonă
Dipropionatul de beclometazonă este un pro-medicament cu afinitate mică de legare de receptorii
glucocorticoizi, care este hidrolizat prin intermediul esterazelor la un metabolit active, beclometazonă-17–
monopropionat, care prezintă o activitate antiinflamatorie locală mai puternică comparativ cu pro-
medicamentul dipropionat de beclometazonă.
Absorbție, distribuție și metabolizare
Dipropionatul de beclometazonă inhalat este absorbit rapid prin plămâni; înaintea absorbţiei are loc
metabolizarea extensivă cu formarea metabolitului activ, beclometazonă-17-monopropionat, cu ajutorul
esterazelor prezente în majoritatea ţesuturilor. Biodisponibilitatea sistemică a metabolitului activ provine
din absorbţia pulmonară (36%) şi gastrointestinală a dozei înghiţite. Biodisponibilitatea dipropionatului de
beclometazonă înghițit este, totuși, neglijabilă, conversia presistemică la beclometazonă-17-
monopropionat determinând absorbţia a 41% din doză sub formă de metabolit activ.
Există o creştere aproximativ liniară a expunerii sistemice odată cu creşterea dozei inhalate.
Biodisponibilitatea absolută după inhalare dintr-un inhalator presurizat cu doză măsurată este de
aproximativ 2% şi 62% din doza nominală pentru dipropionatul de beclometazonă sub formă nemodificată
şi, respectiv, beclometazonă-17-monopropionat.
După administrare intravenoasă, biodisponibilitatea dipropionatului de beclometazonă şi a metabolitului
activ este caracterizată printr-un clearance plasmatic ridicat (150 şi, respectiv 120 l/oră), cu un volum mic
de distribuţie la starea de echilibru pentru dipropionatul de beclometazonă (20 l) şi o distribuţie tisulară
mai mare pentru metabolitul său activ (424 l).
Legarea de proteinele plasmatice este moderat crescută (87%).
Eliminare
Excreţia prin materiile fecale este principala cale de eliminare a dipropionatului de beclometazonă, în
principal sub formă de metaboliţi polari. Excreţia renală a dipropionatului de beclometazonă şi a
12 metaboliţilor săi este neglijabilă. Timpul de înjumătăţire prin eliminare este de 0,5 ore şi 2,7 ore
pentru dipropionatul de beclometazonă şi respectiv, beclometazonă-17-monopropionat.
Grupe speciale de pacienți
Nu a fost studiată farmacocinetica dipropionatului de beclometazonă la pacienţii cu insuficiență renală sau
hepatică; cu toate acestea, deoarece dipropionatul de beclometazonă este metabolizat foarte rapid prin
intermediul esterazelor prezente în lichidul intestinal, ser, pulmonar și hepatic, pentru a genera compuşii
mai polari beclometazonă-21-monopropionat, beclometazonă-17-monopropionat şi beclometazonă, nu se
anticipează ca insuficienţa hepatică să modifice parametrii farmacocinetici şi profilul de siguranţă ale
dipropionatului de beclometazonă.
Deoarece dipropionatul de beclometazonă sau metaboliţii săi nu au fost detectaţi în urină, nu se
anticipează creşterea expunerii sistemice la pacienţii cu insuficienţă renală.
Formoterol
Absorbție și distribuție
După inhalare, formoterolul este absorbit atât din plămâni, cât şi din tractul gastrointestinal. Fracţiunea
dintr-o doză inhalată înghiţită după administrare printr-un inhalator cu doză măsurată (MDI) poate varia
între 60% şi 90%. Cel puţin 65% din fracţiunea înghiţită este absorbită din tractul gastro- intestinal.
Concentraţia plasmatică maximă de medicament în forma nemodificată se atinge în interval de 0,5 la 1 oră
de la administrarea orală. Legarea formoterolului de proteinele plasmatice este de 61-64%, din care 34%
se leagă de albumină. Nu s-a observat saturarea legării de proteine în intervalul de concentraţii obţinute la
doze terapeutice. Timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare după administrarea orală este de 2-3
ore. Absorbţia formoterolului este liniară după inhalarea a 12 până la 96 μg de fumarat de formoterol.
Metabolizare
Formoterolul este metabolizat extensiv, iar calea principală implică conjugarea directă la gruparea hidroxil
fenolic. Metabolitul glucuroconjugat este inactiv. A doua cale majoră de metabolizare implică O-
demetilarea urmată de conjugarea grupării 2’-hidroxil fenolic. În procesul de O-demetilare a
formoterolului sunt implicate izoenzimele CYP2D6, CYP2C19 şi CYP2C9 ale citocromului P450. Ficatul
pare a fi principalul loc de metabolizare. Formoterolul nu inhibă izoenzimele citocromului P450 la
concentraţii terapeutice relevante.
Eliminare
Excreţia urinară cumulată de formoterol după o administrare unică dintr-un inhalator cu pulbere uscată a
crescut linear în intervalul de doze cuprins între 12 şi 96 micrograme. În medie, 8% şi 25% din doză a fost
eliminată sub formă de formoterol nemodificat şi, respectiv, total. Pe baza concentraţiilor plasmatice
măsurate după inhalarea unei doze unice de 120 micrograme de către 12 subiecţi sănătoşi, timpul de
înjumătăţire plasmatică prin eliminare a fost stabilit la 10 ore. Enantiomerii (R,R)- şi (S,S)- reprezintă
aproximativ 40% şi, respectiv, 60% din medicamentul nemodificat eliminat prin urină. Procentul relativ al
celor doi enantiomeri a rămas constant în intervalul de doze studiat şi nu au existat dovezi privind
acumularea relativă a unuia sau altuia dintre enantiomeri după administrarea de doze repetate.
După administrare orală (40 până la 80 micrograme), 6% până la 10% din doză a fost recuperată în urină
sub formă de medicament nemodificat la subiecţii sănătoşi; până la 8% din doză a fost recuperată sub
formă de glucuronoconjugat.
Un total de 67% din doza orală de formoterol este eliminat în urină (în principal sub formă de metaboliţi),
iar restul în materiile fecale. Clearance-ul renal al formoterolului este de 150 ml/minut.
Grupe speciale de pacienți
Insuficiență hepatică/renală: farmacocinetica formoterolului nu a fost studiată la pacienţi cu insuficienţă
hepatică sau renală; cu toate acestea, având în vedere că formoterolul este eliminat în principal prin
metabolizare hepatică, o expunere crescută poate fi de aşteptat la pacienţii cu ciroză hepatică severă.
13 Experiența clinică
Expunerea sistemică la dipropionat de beclometazonă şi formoterol în combinaţie a fost comparată cu
expunerea în cazul administrării individuale a componentelor. Nu au fost observate interacţiuni (sistemice)
farmacocinetice sau farmacodinamice între dipropionatul de beclometazonă şi formoterol.
5.3 Date preclinice de siguranță
Toxicitatea dipropionatului de beclometazonă şi a formoterolului administrate în combinaţie sau separat,
observată în studiile efectuate la animale, a fost reprezentată, în principal, de efecte asociate cu activitatea
farmacologică exagerată. Acestea apar ca urmare a activităţii imunosupresoare a dipropionatului de
beclometazonă şi a efectelor cardiovasculare cunoscute ale formoterolului, evidente în principal la câini.
Nici creşterea toxicităţii, nici evenimente neaşteptate nu au fost observate după administrarea combinaţiei.
Studiile privind efectele asupra funcției de reproducere la şobolani au evidenţiat efecte dependente de
doză. Combinaţia a fost asociată cu scăderea fertilităţii la femele, scăderea numărului nidaţiilor şi
toxicitate embriofetală. Este cunoscut că administrarea de doze mari de corticosteroizi la animalele
gestante determină anomalii ale dezvoltării fetale, inclusiv palatoskizis şi întârzierea creşterii intrauterine
şi este posibil ca aceste efecte ale combinaţiei dipropionat de beclometazonă/formoterol să se datoreze
dipropionatului de beclometazonă. Aceste efecte au fost observate numai la expuneri sistemice crescute la
metabolitul activ beclometazonă-17-monopropionat (de 200 de ori mai mare decât concentraţia plasmatică
estimată la pacienţi). În plus, în studiile efectuate la animale, s-a observat creşterea duratei de gestaţie şi
parturiţie, efect atribuit acţiunii tocolitice cunoscute a beta
2-simpatomimeticelor. Aceste efecte au fost
observate atunci când concentraţiile plasmatice de formoterol au fost mai mici decât valorile estimate la
pacienţii trataţi cu Foster.
Studiile privind genotoxicitatea efectuate cu combinația beclometazonă dipropionat/formoterol nu indică
un potenţial mutagenic. Nu au fost efectuate studii privind carcinogenitatea utilizând combinaţia propusă.
Cu toate acestea, datele provenite din studiile la animale, raportate pentru componentele individuale, nu
sugerează niciun risc posibil de carcinogenitate la om.
Datele preclinice referitoare la propulsorul HFA-134a, fără CFC, nu relevă niciun risc special pentru om
pe baza studiilor convenţionale de siguranţă farmacologică, toxicitate după doze repetate, genotoxicitate,
potenţial carcinogen şi toxicitate asupra funcţiei de reproducere.
6. PROPRIETĂȚI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienților
Norfluran (HFA-134a)
Etanol anhidru
Acid clorhidric
6.2 Incompatibilități
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
20 de luni.
6.4 Precauții speciale pentru păstrare
Înainte de prima administrare de către pacient:
A se păstra la frigider (2-8°C) (timp de maxim 15 luni)
După prima administrare:
A se păstra la temperaturi sub 25°C (timp de maxim 5 luni)
14
6.5 Natura și conținutul ambalajului
Soluţia de inhalat este conţinută într-un flacon presurizat din aluminiu, prevăzut cu valvă dozatoare şi
introdus intr-un dispozitiv de administrare din plastic polipropilenic, prevăzut cu piesă bucală şi capac din
plastic.
Fiecare cutie conţine:
1 flacon presurizat ce asigură 120 de doze sau
2 flacoane presurizate ce asigură câte 120 de doze fiecare
1 flacon presurizat ce asigură 180 de doze
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauții speciale pentru eliminarea reziduurilor
Pentru farmacişti:
Notați pe ambalaj data la care ați distribuit inhalatorul pacientului.
A se asigura că între data primei pulverizări şi data expirării de pe ambalaj este o perioada de minim 5
luni.
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările
locale.
7. DEȚINĂTORUL AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE PIAȚĂ
8611/2016/01-03
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE PIAȚĂ
Chiesi Pharmaceuticals GmbH
Gonzagagasse 16/16, Viena, cod postal: 1010
Austria
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAȚIEI
Data primei autorizări: Februarie 2016
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Februarie 2016.
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Foster 200 micrograme/6 micrograme soluție de inhalat presurizată
2. COMPOZIȚIA CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ
Fiecare doză măsurată (la ieșirea din inhalator) conţine:
Dipropionat de beclometazonă 200 micrograme şi fumarat de formoterol dihidrat 6 micrograme.
Acesta este echivalentul unei doze administrate (din inhalator) de dipropionat de beclometazonă de 177,7
micrograme şi fumarat de formoterol dihidrat 5,1 micrograme.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Soluție de inhalat presurizată.
Flaconul conține o soluție incoloră până la gălbui.
Flacoanele sunt fixate într-un inhalator de plastic care include o piesă bucală și un capac protector de praf.
4. PARTICULARITĂȚI CLINICE
4.1 Indicații terapeutice
Foster este indicat în tratamentul de fond al astmului bronşic atunci când utilizarea unei combinaţii
(glucocorticoid inhalator şi agonist beta
2-adrenergic cu durată lungă de acţiune) este adecvată:
- pacienţi care nu au răspuns corespunzător la tratamentul cu glucocorticoid inhalator şi agonist
beta
2-adrenergic cu durată scurtă de acţiune administrat la nevoie sau
- pacienţi care au răspuns deja corespunzător la tratamentul cu glucocorticoid inhalator şi agonist
beta
2-adrenergic cu durată lungă de acţiune.
Foster este indicat la adulți.
4.2 Doze și mod de administrare
Doze
Foster nu este destinat ca tratament de primă intenție în astmul bronșic. Dozajul componentelor Foster este
individual şi trebuie reglat în funcţie de severitatea afecţiunii. Acest lucru trebuie luat în considerare nu
numai atunci când se iniţiază tratamentul cu medicamente în combinaţie, dar şi atunci când este ajustată
doza. În cazul în care un pacient necesită o altă combinaţie a dozelor, diferită de cea disponibilă în
inhalator, trebuie să i se prescrie doze adecvate de beta
2-agonişti şi/sau corticosteroizi în inhalatoare
diferite.
Dipropionatul de beclometazonă din Foster este caracterizat prin distribuţia particulelor extrafine, care
determină un efect mai puternic decât formulările cu dipropionat de beclometazonă cu distribuţia unor
particule non-extrafine (100 micrograme de dipropionat de beclometazonă extrafină din Foster
echivalează cu 250 micrograme de dipropionat de beclometazonă într-o formulare non-extrafină). Prin
2 urmare, doza zilnică totală de dipropionat de beclometazonă administrat din Foster trebuie să fie mai mică
decât doza zilnică de dipropionat de beclometazonă administrată dintr-o formulare cu dipropionat de
beclometazonă non-extrafină.
Aceste aspecte trebuie luate în considerare în momentul în care se schimbă tratamentul de la dipropionat
de beclometazonă non-extrafină la Foster; doza de dipropionat de beclometazonă trebuie să fie mai mică şi
va trebui ajustată în funcţie de nevoile individuale ale pacienţilor.
Dozele recomandate pentru adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste
Două inhalaţii de două ori pe zi.
Doza maximă zilnică este de 4 inhalaţii.
Foster 200/6 trebuie utilizat numai ca tratament de control. Pentru tratamentul de control și la nevoie este
disponibilă o doză mai mică (Foster 100/6).
Pacienții trebuie sfătuiți să aibă permanent la dispoziție inhalatorul cu bronhodilatator cu durată scurtă de
acțiune pentru utilizare la nevoie.
Pacienţii trebuie reevaluaţi periodic de către medic, astfel încât doza de Foster să fie optimă şi să fie
modificată numai la recomandarea medicului. Doza trebuie stabilită treptat la cea mai mică doză care
asigură menţinerea controlului efectiv al simptomelor. Atunci când controlul simptomelor este menţinut cu
ajutorul celei mai mici doze recomandate, următorul pas poate include un test de administrare doar a unui
corticosteroid inhalator.
Foster 200/6 nu trebuie utilizat în cazul reducerii treptei terapeutice, dar este disponibilă o concentraţie mai
mică de beclometazonă dipropionat în acelaşi dispozitiv (Foster 100/6 micrograme).
Pacienţii trebuie sfătuiţi să utilizeze Foster zilnic, chiar şi atunci când sunt asimptomatici.
Grupe speciale de pacienți
Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici. Nu există date privind utilizarea Foster la pacienţi
cu insuficienţă hepatică sau renală (vezi pct.5.2).
Doze recomandate pentru copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani:
Foster 200/6 micrograme nu trebuie utilizat la copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani.
Mod de administrare
Foster este pentru utilizare inhalatorie.
Pentru a asigura administrarea corectă a medicamentului, pacienții trebuie instruiți de medic sau alt cadru
medical în legătură cu modul corect de utilizare a inhalatorului. Utilizarea corectă a inhalatorului
presurizat dozat este esenţială pentru succesul tratamentului. Pacientul trebuie sfătuit să citească cu atenţie
Prospectul pentru pacient şi să urmeze instrucţiunile prezentate în acesta.
Dacă dispozitivul a fost expus la temperaturi foarte reci, desfaceți flaconul de piesa bucală și încălziți-l în
mâini înainte câteva minute înainte de utilizare. Niciodată nu trebuie încălzit cu surse artificiale de
căldură.
a fost folosit timp de 14 zile sau mai mult, se
eliberează o doză în aer pentru a asigura funcţionarea corectă a inhalatorului.
În timpul inhalării, de câte ori este posibil, pacientul trebuie să stea aşezat sau în picioare.
Trebuie urmaţi paşii următori:
1. Se scoate capacul de protecţie de pe piesa bucală şi se verifică dacă aceasta este curată, fără praf sau
alte particule străine.
2. Se expiră cât mai încet şi mai profund.
3. Se ţine inhalatorul în poziţie verticală, cu corpul în sus şi se plasează piesa bucală în gură, strângând
buzele în jurul acesteia. Nu se muşcă piesa bucală.
3 4. În acelaşi timp, se inspiră încet şi adânc pe gură. După începerea inspirului, se apasă partea superioară a
inhalatorului pentru eliberarea dozei.
5. Se ţine respiraţia atât timp cât este posibil, se scoate din gură piesa bucală şi se expiră încet. A nu se
expira în inhalator.
Dacă este necesară o a doua administrare se menţine inhalatorul în poziţie verticală timp de o jumătate de
minut, după care se repetă indicaţiile de la punctele 2-5.
IMPORTANT: nu efectuaţi etapele 2 – 5 foarte repede.
În cazul în care s-a eliberat în aer o parte din soluţia presurizată prin partea superioară a inhalatorului sau
prin colţurile gurii, administrarea trebuie reluată de la etapa 2.
În cazul pacienţilor cu dificultăţi de folosire a mâinii, este mai uşor de ţinut inhalatorul cu ambele mâini.
Astfel, partea superioară a inhalatorului va fi ţinută cu ambele degete arătător şi partea inferioară cu
degetele mari.
Pacienţii trebuie să-şi clătească gura sau să facă gargară cu apă sau să se spele pe dinţi după inhalare (vezi
pct.4.4).
Flaconul conține o soluție presurizată. Pacienții trebuie sfătuiți să nu expună flaconul la temperaturi mai
mari de 50°C și nici să perforeze flaconul.
Curăţarea
Pacienţii trebuie sfătuiţi să citească cu atenţie Prospectul pentru pacient pentru instrucţiuni privind
curăţarea. Pentru o curăţare obişnuită a inhalatorului, pacienţii trebuie să scoată flaconul metalic din
carcasa de plastic și să îndepărteze capacul protector de pe piesa bucală, să cureţe piesa bucală și capacul
cu apă caldă. Dispozitivul trebuie lăsat la uscat peste noapte, înainte de a pune la loc flaconul metalic în
carcasa de plastic și de acoperirea piesei bucale cu capacul protector.
rul pot să utilizeze un dispozitiv de tip spacer
AeroChamber Plus. Pacienţii trebuie instruiţi de către medicul curant, farmacist sau asistenta medicală
cum să utilizeze în mod corect inhalatorul şi dispozitivul de tip spacer, iar aceştia trebuie să verifice modul
în care pacienţii utilizează dispozitivul pentru a asigura o administrare optimă a tratamentului inhalator la
nivel pulmonar. La pacienţii care utilizează AeroChamber Plus,
aceasta se poate realiza printr-un inspir
continuu, lent şi profund prin dispozitivul de tip spacer, fără niciun decalaj între apăsare şi inhalare.
4.3 Contraindicații
Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.
4.4 Atenționări și precauții speciale după utilizare
Foster trebuie utilizat cu prudenţă (care poate include şi monitorizare) la pacienţii cu aritmii cardiace, în
special bloc atrioventricular de gradul trei şi tahiaritmie, stenoză aortică subvalvulară idiopatică,
cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, boală cardiacă ischemică, insuficienţă cardiacă severă,
hipertensiune arterială severă sau anevrism.
De asemenea, este necesară precauţie la pacienţii care prezintă prelungirea intervalului QTc sau la care se
suspicionează prelungirea intervalului QTc, congenitală sau iatrogenă (QTc > 0,44 secunde). Formoterolul
poate induce prelungirea intervalului QT.
4 De asemenea, este necesară precauţie la administrarea Foster la pacienţii cu tireotoxicoză, diabet zaharat,
feocromocitom şi hipopotasemie netratată.
Tratamentul cu beta
2-agonişti poate determina hipopotasemie, posibil cu evoluţie gravă. Se recomandă
precauţii speciale în caz de astm bronşic sever, deoarece acest efect poate fi potenţat de hipoxie.
Hipopotasemia poate fi potenţată şi de tratamentul concomitent cu alte medicamente care pot induce
hipopotasemie, precum derivaţi xantinici, corticosteroizi şi diuretice (vezi pct. 4.5). De asemenea, se
recomandă precauţie în caz de astm bronşic instabil, când pot fi utilizate mai multe bronhodilatatoare
pentru situaţii „la nevoie”. În astfel de situaţii se recomandă monitorizarea valorilor serice de potasiu.
Inhalarea formoterolului poate determina creşterea glicemiei. Prin urmare, glicemia trebuie atent
monitorizată la pacienţii cu diabet zaharat.
În cazul în care este planificată anestezia cu derivaţi halogenaţi, Foster nu trebuie administrat cu cel puţin
12 ore înainte de anestezie, deoarece există riscul apariţiei unor aritmii cardiace.
Similar celorlalte medicamente inhalatorii care conţin corticosteroizi, Foster trebuie administrat cu
precauţie la pacienţii cu tuberculoză pulmonară activă sau asimptomatică, infecţii fungice sau virale ale
căilor respiratorii.
Se recomandă ca tratamentul cu Foster să nu fie oprit brusc.
În cazul în care pacienţii consideră că tratamentul nu este eficace, se recomandă solicitarea de asistenţă
medicală. Utilizarea crescută a bronhodilatatoarelor la nevoie indică agravarea bolii de bază şi impune
reevaluarea tratamentului astmului bronşic. Deteriorarea bruscă şi progresivă a controlului astmului poate
pune viaţa pacientului în pericol, iar acesta trebuie supus unei evaluări medicale urgente. Trebuie avută în
vedere necesitatea suplimentării tratamentului cu corticosteroizi, pe cale inhalatorie sau orală sau iniţierea
tratamentului antibiotic în cazul în care se suspicionează o infecţie.
Pacienţii nu trebuie să înceapă tratamentul cu Foster în timpul unei exacerbări sau dacă suferă de astm
bronşic în stare de agravare sau deteriorare acută. În timpul tratamentului cu Foster pot să apară reacţii
adverse grave asociate astmului bronşic şi exacerbări. Pacienţii trebuie informaţi să continue tratamentul,
dar să solicite asistenţă medicală în cazul în care simptomele rămân necontrolate sau se agravează după
iniţierea tratamentului cu Foster.
Similar altor medicamente administrate pe cale inhalatorie, imediat după administrare poate să apară
bronhospasm paradoxal cu accentuarea wheezingului şi dificultăți la respirație. Aceste simptome trebuie
tratate imediat cu un bronhodilatator cu acţiune rapidă. Foster trebuie întrerupt imediat, pacientul trebuie
evaluat de medic şi dacă este necesar se instituie un tratament alternativ.
F
OSTER nu trebuie utilizat ca tratament de primă intenţie pentru astm bronşic.
Pentru tratamentul crizelor de astm bronşic pacienţii trebuie instruiţi să aibă mereu la îndemână
bronhodilatatoarele cu durată scurtă de acţiune.
Pacienţii trebuie sfătuiţi să utilizeze Foster zilnic conform recomandărilor, chiar şi atunci când sunt
asimptomatici.
După obţinerea controlului simptomelor de astm bronşic, trebuie să se ia în considerare reducerea treptată a
dozei de Foster. Este importantă evaluarea periodică a pacienţilor pe parcursul reducerii treptate a dozei.
Trebuie să se utilizeze doza minimă eficace de Foster (este disponibilă o doză mai mică de Foster100/6,
vezi și pct 4.2).
Efectele sistemice ale corticosteroizilor inhalatori pot să apară, în special, când se utilizează doze mari
pentru perioade lungi de timp. Aceste efecte sunt mai puţin probabil să apară decât în cazul administrării
corticosteroizilor orali. Posibilele efecte sistemice includ: sindrom Cushing, aspect cushingoind, supresia
glandelor suprarenale, scăderea densităţii minerale osoase, încetinirea creşterii la copii şi adolescenţi,
cataractă şi glaucom şi, mai rar, o serie de efecte psihologice sau comportamentale, incluzând
5 hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn, anxietate, depresie sau agresivitate (mai ales la copii şi
adolescenţi).
De aceea, este important ca doza de corticosteroid inhalator să fie scăzută până la doza minimă care
permite menţinerea controlulului eficace al simptomelor.
Datele de farmacocinetică după administrarea unei doze unice (vezi pct. 5.2) au demonstrat că utilizarea
Foster prin intermediul dispozitivului tip spacer Aerochamber Plus
comparativ cu utilizarea unui inhalator
standard, nu creşte expunerea sistemică totală la formoterol şi reduce expunerea sistemică la
beclometazonă 17-monopropionat, în timp ce nivelul nemodificat de dipropionat de beclometazonă care
ajunge din circulaţia sistemică pulmonară creşte; cu toate acestea, deoarece expunerea sistemică totală la
dipropionatul de beclometazonă şi metaboliţii săi activi nu se modifică, nu există o creştere a riscului de
apariţie a efectelor sistemice în cazul utilizării Foster cu ajutorul dispozitivului amintit de tip spacer.
Tratamentul prelungit cu doze mari de corticosteroizi administraţi inhalator poate determina supresia
glandelor suprarenale şi insuficienţă suprarenaliană acută. Pacienţii copii și adolescenți, cu vârsta sub 16
ani, care utilizează oral/inhalator doze de dipropionat de beclometazonă mai mari decât cele recomandate
pot fi mai expuşi la acest risc. Situaţiile care pot declanşa insuficienţa suprarenaliană acută sunt
traumatismele, intervenţiile chirurgicale, infecţiile sau orice reducere rapidă a dozelor. Simptomele
prezentate sunt în mod caracteristic nespecifice şi pot include anorexie, durere abdominală, scădere
ponderală, oboseală, cefalee, greaţă, vărsături, hipotensiune arterială, nivel scăzut de conştienţă,
hipoglicemie şi convulsii. Trebuie luată în considerare administrarea suplimentară a unui corticosteroid
sistemic în timpul perioadelor de stres sau intervenţii chirurgicale programate.
Este necesară precauţie în cazul schimbării tratamentului la tratamentul cu Foster, în special în cazul în
care există orice motiv de suspicionare a afectării funcţiei suprarenalei în urma tratamentului anterior cu
corticosteroizi sistemici.
Pacienţii cărora li se schimbă tratamentul de la terapia orală la cea inhalatorie cu corticosteroizi pot
prezenta în continuare, pentru o perioadă considerabilă de timp, risc de afectare a rezervei suprarenale.
Pacienţii care au necesitat tratament cu doze mari de corticosteroizi pentru situaţii de urgenţă sau care au
primit tratament îndelungat cu doze mari de corticosteroizi inhalatori, pot prezenta, de asemenea, acest
risc. Această posibilitate de afectare reziduală trebuie avută întotdeauna în vedere în situaţii de urgenţă sau
programate pentru care se anticipează că presupun stres şi trebuie luat în considerare tratamentul
corespunzător cu corticosteroizi. Gradul insuficienţei suprarenaliene poate necesita solicitarea opiniei unui
specialist înaintea procedurilor programate.
Pacienţii trebuie sfătuiţi să-şi clătească gura sau să facă gargară cu apă sau să se spele pe dinţi după
inhalarea dozei pentru a reduce la minim riscul de candidoză orofaringiană.
Foster conține o cantitate redusă de etanol (alcool), mai mică de 100 mg/inhalație. În dozele normale,
cantitatea de etanol este neglijabilă și nu presupune niciun risc pentru pacienți.
4.5 Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune
Interacțiuni farmacocinetice
Dipropionatul de beclometazonă este metabolizat foarte rapid prin intermediul esterazei fără implicarea
sistemului enzimatic al citocromului P450.
Interacțiuni farmacodinamice
Blocanţii beta-adrenergici pot reduce sau anula efectul formoterolului. Prin urmare, Foster nu trebuie
administrat concomitent cu beta-blocante (inclusiv picături oftalmice) dacă nu există motive care impun
acest lucru.
6 Administrarea altor medicamente beta-adregenice poate avea efecte aditive şi, prin urmare, este necesară
prudenţă atunci când teofilina sau alte beta-adregenice sunt prescrise concomitent cu formoterolul.
Tratamentul concomitent cu chinidină, disopiramidă, procainamidă, fenotiazină, antihistaminice, inhibitori
ai mono-aminooxidazei şi antidepresive triciclice poate prelungi intervalul QTc şi creşte riscul de aritmii
ventriculare.
În plus, L-dopa, L-tiroxina, oxitocina şi alcoolul etilic pot afecta toleranţa cardiacă la beta
2-
simpatomimetice.
Tratamentul concomitent cu inhibitori ai monoaminooxidazei, inclusiv medicamente cu proprietăţi
asemănătoare, cum ar fi furazolidona şi procarbazina, poate precipita reacţiile hipertensive.
Pacienţii la care se administrează anestezice de tip derivaţi halogenaţi prezintă un risc crescut de aritmii.
Tratamentul concomitent cu derivaţi xantinici, steroizi sau diuretice poate potenţa efectul hipopotasemic
posibil al beta
2-agoniştilor (vezi pct.4.4). Hipopotasemia poate accentua predispoziţia la aritmii cardiace în
cazul pacienţilor trataţi cu glicozide digitalice.
Foster conține o cantitate redusă de etanol. Există un potenţial teoretic de interacţiune la pacienţii deosebit
de sensibili cărora li se administrează disulfiram sau metronidazol.
4.6 Fertilitatea, sarcina și alăptarea
Fertilitatea
Nu există date privind utilizarea la om. În studiile la şobolan, prezența dipropionatului de beclometazonă
în doze mari a fost asociată cu reducerea fertilității la femele și embriotoxicitate (vezi pct 5.3).
Sarcina
Nu există experienţă sau dovezi privind siguranţa propulsorului HFA-134a la gravide sau la femeile care
alăptează. Cu toate acestea, studiile privind efectul HFA-134a asupra funcţiei de reproducere şi dezvoltării
embriofetale la animale nu au evidenţiat reacţii adverse relevante clinic.
Nu există date clinice relevante privind utilizarea Foster la gravide. Studiile la animale, cu dipropionat de
beclometazonă în combinație cu formoterol, au evidenţiat efecte toxice asupra funcţiei de reproducere şi a
fătului în urma expunerii sistemice crescute (vezi pct 5.3 Date preclinice de siguranță). Din cauza acţiunii
tocolitice a medicamentelor beta
2-simpatomimetice, se recomandă precauţii speciale în ultimul trimestru de
sarcină. Nu se recomandă utilizarea formoterolului în timpul sarcinii şi în special în ultima parte a sarcinii
sau în timpul travaliului, cu excepţia cazului în care nu există nicio altă alternativă (mai sigură).
Foster trebuie utilizat în sarcină numai dacă beneficiul potenţial depăşeşte riscurile posibile.
Alăptarea
Nu există date clinice relevante privind utilizarea Foster în timpul alăptării la om.
Deşi nu sunt disponibile date din studii la animale, se poate presupune că dipropionatul de beclometazonă se
excretă în lapte, similar altor corticosteroizi.
Deşi nu se cunoaşte dacă formoterolul se elimină în lapte la om, acesta a fost detectat în laptele mamiferelor.
Administrarea Foster la femeile care alăptează trebuie luată în considerare numai în cazul în care beneficiile
anticipate depăşesc riscurile potenţiale.
Este necesară o decizie în privinţa întreruperii alăptării sau întreruperii/opririi terapiei cu Foster, luând în
calcul beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul terapiei pentru femeie.
4.7 Efecte asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje
Este puțin probabil ca Foster să aibă o influenţă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi
utilaje.
4.8
Reacții adverse
7 Având în vedere că Foster conține dipropionat de beclometazonă și fumarat de formoterol dihidrat, tipul și
severitatea reacțiilor adverse asociate cu fiecare component pot fi anticipate. Nu au fost observate alte reacții
adverse după administrarea concomitentă a celor două componente. Reacţiile adverse asociate cu
administrarea de dipropionat de beclometazonă şi fumarat de formoterol în combinaţie fixă (Foster) și
medicamente administrate individual sunt prezentate mai mai jos, în clasificarea pe aparate, sisteme şi
organe. Frecvenţa reacţiilor adverse este definită astfel: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100 şi<1/10),
mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100), rare (≥1/10000 şi <1/1000) și foarte rare (≤1/10000).
Reacţiile adverse frecvente şi mai puţin frecvente sunt obţinute din studiile clinice la pacienții cu astm
bronşic și la pacienții cu bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC)
Clasificarea pe aparate,
sisteme şi organe Reacţia adversă Frecvenţa
Infecții și infestări Faringită, candidoză orală Frecvente
Gripă, infecţie micotică la nivelul cavităţii
bucale, candidoză orofaringiană şi
esofagiană, candidoză vulvovaginală,
gastroenterită, sinuzită, rinită, pneumonie* Mai puțin
frecvente
Tulburări hematologice şi
limfatice Granulocitopenie Mai puțin
frecvente
Trombocitopenie Foarte rare
Tulburări ale sistemului
imunitar Dermatită alergică Mai puțin
frecvente
Reacţii de hipersensibilitate, inclusiv
eritem, edem la nivelul buzelor, feţei,
ochilor şi faringelui Foarte rare
Tulurări endocrine Supresia funcției glandelor suprarenale Foarte rare
Tulburări metabolice și de
nutriție Hipopotasemie, hiperglicemie Mai puțin
frecvente
Tulburări psihice Neliniște Mai puțin
frecvente
Hiperactivitate psihomotorie, tulburări de
somn, anxietate, depresie, agresivitate,
modificări de comportament (mai ales la
copii şi adolescenţi) Cu frecvență
necunoscută
Tulburări ale sistemului nervos Cefalee Frecvente
Tremor, amețeli Mai puțin
frecvente
Tulburări oculare Glaucom, cataractă Foarte rare
Tulburări acustice şi vestibulare Otosalpingită Mai puțin
frecvente
Tulburări cardiace Palpitaţii, prelungirea intervalului QT
corectat pe electrocardiogramă, modificări Mai puțin
frecvente
8 ale electrocardiogramei, tahicardie,
tahiaritmie, fibrilaţie atrială*
Extrasistole ventriculare, angină pectorală Rare
Tulburări vasculare Hiperemie, hiperemie facială tranzitorie Mai puțin
frecvente
Tulburări respiratorii, toracice
şi mediastinale Disfonie Frecvente
Tuse, tuse productivă, iritaţie faringiană,
crize de astm bronşic, eritem al faringelui Mai puțin
frecvente
Bronhospasm paradoxal Rare
Dispnee, exacerbarea astmului Foarte rare
Tulburări gastrointestinale Diaree, xerostomie, dispepsie, disfagie,
senzaţie de arsură la nivelul buzelor,
greaţă, disgeuzie Mai puțin
frecvente
Afecţiuni cutanate şi ale
ţesutului subcutanat Prurit, erupţie cutanată tranzitorie,
hiperhidroză, urticarie Mai puțin
frecvente
Angioedem Rare
Tulburări musculoscheletice și
ale țesutului conjunctiv Spasme musculare, mialgii Mai puțin
frecvente
Încetinirea procesului de creştere la copii
şi adolescenţi Foarte rare
Tulburări renale şi ale căilor
urinare Nefrită Rare
Tulburări generale şi la nivelul
locului de administrare Edeme periferice Foarte rare
Investigaţii diagnostice Creşterea valorii proteinei C reactive,
creşterea numărului de trombocite,
creşterea valorii acizilor graşi liberi în
plasmă, creşterea insulinemiei, creşterea
valorii corpilor cetonici în sânge, scăderea
cortizolului sangvin* Mai puțin
frecvente
Creșterea tensiunii arteriale Mai puțin
frecvente
Scăderea tensiunii arteriale Rare
Scăderea densității osoase Foarte rare
*un caz de pneumonie considerat non-grav a fost raportat de un pacient tratat cu Foster 100/6 într-un
studiu clinic de înregistrare la pacienți cu bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPOC). Alte
reacții adverse observate cu Foster 100/6 în studii clinice cu BPOC au fost: reducerea nivelului
cortizolului în sânge și fibrilație atrială.
9
Similar altor terapii administrate inhalator, este posibil să apară bronhospasm paradoxal cu wheezing, tuse şi
dificultăți la respirație imediat după administrare (vezi, de asemenea, pct. 4.4).
Dintre reacţiile adverse observate, cele asociate în mod caracteristic utilizării formoterolului sunt:
hipopotasemie, cefalee, tremor, palpitații, tuse, spasme musculare și prelungirea intervalului QT.
Dintre reacţiile adverse observate, cele asociate în mod caracteristic utilizării dipropionatului de
beclometazonă sunt: infecții fungice la nivelul cavității bucale, candidoză orală, disfonie, iritație
faringiană.
Disfonia şi candidoza pot fi ameliorate prin gargară şi clătirea gurii cu apă sau prin spălarea dinţilor după
utilizarea medicamentului. Candidoza simptomatică poate fi tratată cu ajutorul terapiei topice antimicotice
continuându-se tratamentul cu Foster.
Efectele sistemice ale corticoisteroizilor administraţi inhalator (de exemplu, dipropionat de
beclometazonă) pot să apară, în special, în cazul administrării unor doze mari prescrise pentru perioade
lungi de timp; acestea pot include supresia glandelor suprarenale, scăderea densităţii minerale osoase,
încetinirea creşterii la copii şi adolescenţi, cataractă şi glaucom (vezi și pct 4.4).
Au fost raportate reacţii de hipersensibilitate, inclusiv erupţii cutanate tranzitorii, urticarie, prurit, eritem şi
edem la nivelul ochilor, feţei, buzelor şi gâtului (angioedem).
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, aşa cum este menţionat în Anexa V.
4.9 Supradozaj
Inhalarea unor doze de Foster100/6 de până la 12 pulverizări a 100/6 micrograme fiecare (doză totală de
dipropionat de beclometazonă 1200 micrograme, formoterol 72 micrograme) au fost studiate la pacienţi cu
astm. Tratamentele cumulate nu au determinat modificări relevante clinic ale semnelor vitale şi nu au fost
observate reacţii adverse severe sau grave.
Doze excesive de formoterol pot conduce la efecte caracteristice agoniştilor beta
2- adrenergici: greaţă,
vărsături, cefalee, tremor, somnolenţă, palpitaţii, tahicardie, aritmii ventriculare, prelungirea intervalului
QTc, acidoză metabolică, hipopotasemie, hiperglicemie.
În caz de supradozaj cu formoterol, se recomandă tratament suportiv şi simptomatic. Cazurile grave trebuie
spitalizate. Utilizarea blocantelor beta-adregenice cardioselective poate fi luată în considerare, dar numai cu
maximă prudenţă deoarece utilizarea blocantelor beta-adregenice poate determina bronhospasm. Trebuie
monitorizat nivelul potasiului seric.
Inhalarea acută în exces faţă de dozele recomandate de dipropionat de beclometazonă poate determina
supresia temporară a funcţiei glandelor suprarenale. În acest caz nu sunt necesare măsuri de urgenţă,
deoarece funcţia corticosuprarenală se reface în câteva zile, conform determinărilor cortizolului plasmatic.
La aceşti pacienţi tratamentul trebuie continuat utilizând o doză suficientă pentru a controla astmul bronşic.
Supradozajul cronic cu dipropionat de beclometazonă administrat inhalator: risc de supresie a funcţiei
suprarenale (vezi pct. 4.4). Este posibil să fie necesară monitorizarea rezervei corticosuprarenalei.
Tratamentul trebuie continuat utilizând o doză suficientă pentru a controla astmul bronşic.
10
5. PROPRIETĂȚI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăți farmacodinamice
Grupa farmacoterapică: Medicamente pentru tratamentul bolilor obstructive ale căilor respiratorii;
Adrenergice, inhalatorii, codul ATC: R03AK08.
Mecanism de acțiune și efecte farmacodinamice
Foster conţine dipropionat de beclometazonă şi formoterol. Cele două substanţe active au moduri de
acţiune diferite. Similar altor combinaţii de corticosteroizi inhalatori şi beta
2-agonişti, se pot observa efecte
aditive în ceea ce priveşte reducerea episoadelor de exacerbare ale astmului bronşic.
Dipropionat de beclometazonă
Dipropionatul de beclometazonă administrat pe cale inhalatorie în dozele recomandate are acţiune
antiinflamatorie de tip glucocorticoid la nivel pulmonar, determinând ameliorarea simptomelor şi
reducerea exacerbărilor astmului bronşic, cu un număr mai mic de reacţii adverse comparativ cu
administrarea sistemică de corticosteroizi.
Formoterol
Formoterolul este un agonist beta
2-adrenergic selectiv, care determină relaxarea musculaturii netede
bronşice la pacienţii cu obstrucţie reversibilă a căilor respiratorii. Efectul bronhodilatator se instalează
rapid, în decurs de 1-3 minute de la inhalare şi are o durată de acţiune de 12 ore după administrare.
Date de eficacitate și siguranță clinică pentru Foster
În studiile clinice la adulţi, asocierea formoterolului la dipropionatul de beclometazonă a ameliorat
simptomele astmului bronşic şi funcţia pulmonară şi a redus numărul exacerbărilor.
Într-un studiu clinic cu durata de 24 de săptămâni, efectul Foster 100/6 asupra funcţiei pulmonare a fost
cel puţin egal cu efectul asocierii de dipropionat de beclometazonă şi formoterol administrate individual şi
a depăşit efectul dipropionatului de beclometazonă în monoterapie.
Eficacitatea tratamentului cu Foster 200/6 HFA, 2 pufuri de două ori pe zi, a fost evaluată într-un studiu
clinic de înregistrare cu durata de 12 săptămâni, care a comparat efectul asupra funcției pulmonare
comparativ cu monoterapia cu dipropionat de beclometazonă la pacienții cu astm bronșic și control
inadecvat cu tratamentul anterior (doză crescută de CSI sau doză medie din tratamentul combinat CSI +
BADLA). Studiul a demonstrat superioritatea tratamentului cu Foster 200/6 HFA comparativ cu BDP
HFA în ceea ce privește modificarea față de momentul inițial a valorilor medii ale PEF matinal pre-doză
(diferență medie ajustată 18,53 litri).
Într-un studiu clinic de înregistrare cu durata de 24 de săptămâni, profilul de siguranță a Foster 200/6
HFA, 2 pufuri de două ori pe zi, a fost comparabil cu cel al combinației în doză fixă aprobate
(fluticazonă/salmeterol 500/50, 1 puf de două ori pe zi). Nu a fost observat niciun efect clinic relevant cu
Foster 200/6 HFA asupra axei HPA după 6 luni de tratament. Studiul a arătat nici Foster 200/6 HFA, nici
combinația în doză fixă aprobată nu sunt superioare față de monoterapia cu dipropionat de beclometazonă
extrafină (200 µg/zi) asupra modificării VEMS matinal pre-doză și a procentului de zile fără simptome de
astm.
5.2 Proprietăți farmacocinetice
Expunerea sistemică la substanţele active dipropionat de beclometazonă şi formoterol din combinaţia fixă
Foster a fost comparată cu expunerea în cazul administrării individuale a componentelor.
În cadrul unui studiu de farmacocinetică efectuat la voluntari sănătoşi la care s-a administrat o doză unică
de Foster combinaţie fixă (4 pufuri de 100/6 micrograme) sau o doză unică de dipropionat de
beclometazonă CFC (4 pufuri de 250 micrograme) şi formoterol HFA (4 pufuri de 6 micrograme), ASC
principalului metabolit activ al dipropionatului de beclometazonă (beclometazonă-17-monopropionat) şi
concentraţia sa plasmatică maximă au fost cu 35% şi, respectiv, 19% mai mici în cazul combinaţiei fixe
faţă de formulația CFC de dipropionat beclometazonă non-extrafină; spre deosebire de aceasta, rata
absorbției a fost mai rapidă (0,5 ore faţă de 2 ore) în cazul combinaţiei fixe faţă de monoterapia cu
formulația CFC de dipropionat beclometazonă non-extrafină.
11 În cazul formoterolului, concentraţia plasmatică maximă după administrarea combinaţiei fixe a fost
similară cu cea observată după administrarea concomitentă a componentelor individuale, iar expunerea
sistemică a fost uşor mai mare după administrarea Foster comparativ cu administrarea componentelor
individuale.
Nu s-au evidenţiat interacţiuni farmacocinetice sau farmacodinamice (sistemice) între dipropionatul de
beclometazonă şi formoterol.
Un studiu de farmacocinetică efectuat la voluntari sănătoși, cu blocaj prin cărbune activat, a demonstrat că
biodisponibilitatea pulmonară a beclometazonă-17-monopropionat din Foster 200/6 este direct
proporțională cu doza, față de formulația 100/6, numai pentru ASC (raportul mediu între valorile
biodisponibilității sistemice pentru formulațiile 200/6 și 100/6 egal cu 91,63 (interval de încredere 90%:
83,79; 100,20)). Pentru formoterol fumarat, raportul mediu între valorile biodisponibilității sistemice
pentru formulațiile 200/6 și 100/6 a fost egal cu 86,15 (interval de încredere 90%: 75,94; 97,74).
Într-un alt studiu de farmacocinetică la voluntari sănătoși, fără blocaj cu cărbune activat, expunerea
sistemică la beclometazonă-17-monopropionat din Foster 200/6 s-a dovedit a fi direct proporțională cu
doza față de formulația 100/6 (raportul mediu între valorile biodisponibilității sistemice pentru
formulațiile 200/6 și 100/6 egal cu 89,2 (interval de încredere 90%: 79,8; 99,7)). Expunerea sistemică
totală la formoterol fumarat a rămas nemodificată; (raportul mediu între valorile biodisponibilității
sistemice pentru formulațiile 200/6 și 100/6 egal cu 102,2 (interval de încredere 90%: 90,4; 115,5)).
Utilizarea Foster 200/6 cu dispozitivul de tip spacer Aerochamber Plus a determinat creșterea transportului
la nivel pulmonar a metabolitului activ al dipropionatului de beclometazonă, beclometazonă-17-
monopropionat și formoterol la voluntari sănătoși cu 25% și, respectiv, 32%, în timp ce expunerea
sistemică totală a fost ușor redusă pentru beclometazonă-17-monopropionat (cu 17%) și formoterol (cu
17%) și a crescut pentru dipropionatul de beclometazonă în formă nemodificată (cu 54%).
Dipropionat de beclometazonă
Dipropionatul de beclometazonă este un pro-medicament cu afinitate mică de legare de receptorii
glucocorticoizi, care este hidrolizat prin intermediul esterazelor la un metabolit active, beclometazonă-17–
monopropionat, care prezintă o activitate antiinflamatorie locală mai puternică comparativ cu pro-
medicamentul dipropionat de beclometazonă.
Absorbție, distribuție și metabolizare
Dipropionatul de beclometazonă inhalat este absorbit rapid prin plămâni; înaintea absorbţiei are loc
metabolizarea extensivă cu formarea metabolitului activ, beclometazonă-17-monopropionat, cu ajutorul
esterazelor prezente în majoritatea ţesuturilor. Biodisponibilitatea sistemică a metabolitului activ provine
din absorbţia pulmonară (36%) şi gastrointestinală a dozei înghiţite. Biodisponibilitatea dipropionatului de
beclometazonă înghițit este, totuși, neglijabilă, conversia presistemică la beclometazonă-17-
monopropionat determinând absorbţia a 41% din doză sub formă de metabolit activ.
Există o creştere aproximativ liniară a expunerii sistemice odată cu creşterea dozei inhalate.
Biodisponibilitatea absolută după inhalare dintr-un inhalator presurizat cu doză măsurată este de
aproximativ 2% şi 62% din doza nominală pentru dipropionatul de beclometazonă sub formă nemodificată
şi, respectiv, beclometazonă-17-monopropionat.
După administrare intravenoasă, biodisponibilitatea dipropionatului de beclometazonă şi a metabolitului
activ este caracterizată printr-un clearance plasmatic ridicat (150 şi, respectiv 120 l/oră), cu un volum mic
de distribuţie la starea de echilibru pentru dipropionatul de beclometazonă (20 l) şi o distribuţie tisulară
mai mare pentru metabolitul său activ (424 l).
Legarea de proteinele plasmatice este moderat crescută (87%).
Eliminare
Excreţia prin materiile fecale este principala cale de eliminare a dipropionatului de beclometazonă, în
principal sub formă de metaboliţi polari. Excreţia renală a dipropionatului de beclometazonă şi a
12 metaboliţilor săi este neglijabilă. Timpul de înjumătăţire prin eliminare este de 0,5 ore şi 2,7 ore
pentru dipropionatul de beclometazonă şi respectiv, beclometazonă-17-monopropionat.
Grupe speciale de pacienți
Nu a fost studiată farmacocinetica dipropionatului de beclometazonă la pacienţii cu insuficiență renală sau
hepatică; cu toate acestea, deoarece dipropionatul de beclometazonă este metabolizat foarte rapid prin
intermediul esterazelor prezente în lichidul intestinal, ser, pulmonar și hepatic, pentru a genera compuşii
mai polari beclometazonă-21-monopropionat, beclometazonă-17-monopropionat şi beclometazonă, nu se
anticipează ca insuficienţa hepatică să modifice parametrii farmacocinetici şi profilul de siguranţă ale
dipropionatului de beclometazonă.
Deoarece dipropionatul de beclometazonă sau metaboliţii săi nu au fost detectaţi în urină, nu se
anticipează creşterea expunerii sistemice la pacienţii cu insuficienţă renală.
Formoterol
Absorbție și distribuție
După inhalare, formoterolul este absorbit atât din plămâni, cât şi din tractul gastrointestinal. Fracţiunea
dintr-o doză inhalată înghiţită după administrare printr-un inhalator cu doză măsurată (MDI) poate varia
între 60% şi 90%. Cel puţin 65% din fracţiunea înghiţită este absorbită din tractul gastro- intestinal.
Concentraţia plasmatică maximă de medicament în forma nemodificată se atinge în interval de 0,5 la 1 oră
de la administrarea orală. Legarea formoterolului de proteinele plasmatice este de 61-64%, din care 34%
se leagă de albumină. Nu s-a observat saturarea legării de proteine în intervalul de concentraţii obţinute la
doze terapeutice. Timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare după administrarea orală este de 2-3
ore. Absorbţia formoterolului este liniară după inhalarea a 12 până la 96 μg de fumarat de formoterol.
Metabolizare
Formoterolul este metabolizat extensiv, iar calea principală implică conjugarea directă la gruparea hidroxil
fenolic. Metabolitul glucuroconjugat este inactiv. A doua cale majoră de metabolizare implică O-
demetilarea urmată de conjugarea grupării 2’-hidroxil fenolic. În procesul de O-demetilare a
formoterolului sunt implicate izoenzimele CYP2D6, CYP2C19 şi CYP2C9 ale citocromului P450. Ficatul
pare a fi principalul loc de metabolizare. Formoterolul nu inhibă izoenzimele citocromului P450 la
concentraţii terapeutice relevante.
Eliminare
Excreţia urinară cumulată de formoterol după o administrare unică dintr-un inhalator cu pulbere uscată a
crescut linear în intervalul de doze cuprins între 12 şi 96 micrograme. În medie, 8% şi 25% din doză a fost
eliminată sub formă de formoterol nemodificat şi, respectiv, total. Pe baza concentraţiilor plasmatice
măsurate după inhalarea unei doze unice de 120 micrograme de către 12 subiecţi sănătoşi, timpul de
înjumătăţire plasmatică prin eliminare a fost stabilit la 10 ore. Enantiomerii (R,R)- şi (S,S)- reprezintă
aproximativ 40% şi, respectiv, 60% din medicamentul nemodificat eliminat prin urină. Procentul relativ al
celor doi enantiomeri a rămas constant în intervalul de doze studiat şi nu au existat dovezi privind
acumularea relativă a unuia sau altuia dintre enantiomeri după administrarea de doze repetate.
După administrare orală (40 până la 80 micrograme), 6% până la 10% din doză a fost recuperată în urină
sub formă de medicament nemodificat la subiecţii sănătoşi; până la 8% din doză a fost recuperată sub
formă de glucuronoconjugat.
Un total de 67% din doza orală de formoterol este eliminat în urină (în principal sub formă de metaboliţi),
iar restul în materiile fecale. Clearance-ul renal al formoterolului este de 150 ml/minut.
Grupe speciale de pacienți
Insuficiență hepatică/renală: farmacocinetica formoterolului nu a fost studiată la pacienţi cu insuficienţă
hepatică sau renală; cu toate acestea, având în vedere că formoterolul este eliminat în principal prin
metabolizare hepatică, o expunere crescută poate fi de aşteptat la pacienţii cu ciroză hepatică severă.
13 Experiența clinică
Expunerea sistemică la dipropionat de beclometazonă şi formoterol în combinaţie a fost comparată cu
expunerea în cazul administrării individuale a componentelor. Nu au fost observate interacţiuni (sistemice)
farmacocinetice sau farmacodinamice între dipropionatul de beclometazonă şi formoterol.
5.3 Date preclinice de siguranță
Toxicitatea dipropionatului de beclometazonă şi a formoterolului administrate în combinaţie sau separat,
observată în studiile efectuate la animale, a fost reprezentată, în principal, de efecte asociate cu activitatea
farmacologică exagerată. Acestea apar ca urmare a activităţii imunosupresoare a dipropionatului de
beclometazonă şi a efectelor cardiovasculare cunoscute ale formoterolului, evidente în principal la câini.
Nici creşterea toxicităţii, nici evenimente neaşteptate nu au fost observate după administrarea combinaţiei.
Studiile privind efectele asupra funcției de reproducere la şobolani au evidenţiat efecte dependente de
doză. Combinaţia a fost asociată cu scăderea fertilităţii la femele, scăderea numărului nidaţiilor şi
toxicitate embriofetală. Este cunoscut că administrarea de doze mari de corticosteroizi la animalele
gestante determină anomalii ale dezvoltării fetale, inclusiv palatoskizis şi întârzierea creşterii intrauterine
şi este posibil ca aceste efecte ale combinaţiei dipropionat de beclometazonă/formoterol să se datoreze
dipropionatului de beclometazonă. Aceste efecte au fost observate numai la expuneri sistemice crescute la
metabolitul activ beclometazonă-17-monopropionat (de 200 de ori mai mare decât concentraţia plasmatică
estimată la pacienţi). În plus, în studiile efectuate la animale, s-a observat creşterea duratei de gestaţie şi
parturiţie, efect atribuit acţiunii tocolitice cunoscute a beta
2-simpatomimeticelor. Aceste efecte au fost
observate atunci când concentraţiile plasmatice de formoterol au fost mai mici decât valorile estimate la
pacienţii trataţi cu Foster.
Studiile privind genotoxicitatea efectuate cu combinația beclometazonă dipropionat/formoterol nu indică
un potenţial mutagenic. Nu au fost efectuate studii privind carcinogenitatea utilizând combinaţia propusă.
Cu toate acestea, datele provenite din studiile la animale, raportate pentru componentele individuale, nu
sugerează niciun risc posibil de carcinogenitate la om.
Datele preclinice referitoare la propulsorul HFA-134a, fără CFC, nu relevă niciun risc special pentru om
pe baza studiilor convenţionale de siguranţă farmacologică, toxicitate după doze repetate, genotoxicitate,
potenţial carcinogen şi toxicitate asupra funcţiei de reproducere.
6. PROPRIETĂȚI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienților
Norfluran (HFA-134a)
Etanol anhidru
Acid clorhidric
6.2 Incompatibilități
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
20 de luni.
6.4 Precauții speciale pentru păstrare
Înainte de prima administrare de către pacient:
A se păstra la frigider (2-8°C) (timp de maxim 15 luni)
După prima administrare:
A se păstra la temperaturi sub 25°C (timp de maxim 5 luni)
14
6.5 Natura și conținutul ambalajului
Soluţia de inhalat este conţinută într-un flacon presurizat din aluminiu, prevăzut cu valvă dozatoare şi
introdus intr-un dispozitiv de administrare din plastic polipropilenic, prevăzut cu piesă bucală şi capac din
plastic.
Fiecare cutie conţine:
1 flacon presurizat ce asigură 120 de doze sau
2 flacoane presurizate ce asigură câte 120 de doze fiecare
1 flacon presurizat ce asigură 180 de doze
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauții speciale pentru eliminarea reziduurilor
Pentru farmacişti:
Notați pe ambalaj data la care ați distribuit inhalatorul pacientului.
A se asigura că între data primei pulverizări şi data expirării de pe ambalaj este o perioada de minim 5
luni.
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările
locale.
7. DEȚINĂTORUL AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE PIAȚĂ
8611/2016/01-03
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE PIAȚĂ
Chiesi Pharmaceuticals GmbH
Gonzagagasse 16/16, Viena, cod postal: 1010
Austria
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAȚIEI
Data primei autorizări: Februarie 2016
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Februarie 2016.
