GESTODEN/ETINILESTRADIOL SANDOZ 75 micrograme/20 micrograme
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Gestoden/Etinilestradiol Sandoz 75 micrograme/20 micrograme comprimate
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare comprimat activ de culoare albă conţine gestoden 0,075 mg (echivalent cu 75 micrograme) și
Etinilestradiol 0,020 mg (echivalent cu 20 micrograme).
Comprimatele placebo de culoare verde nu conțin substanță activă.
Excipieți cu efect cunoscut:
Fiecare comprimat activ de culoare albă conține lactoză monohidrat 59,12 mg.
Fiecare comprimat placebo de culoare verde conține lactoză monohidrat 55,5 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Comprimat.
Comprimate active: rotunde, de culoare albă, cu un diametru de aproximativ 5,7 mm. Comprimatul
este inscripționat cu “C” pe o parte și cu “34” pe cealaltă parte.
Comprimate placebo: rotunde, de culoare verde, cu un diametru de aproximativ 5 mm.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Contracepţie orală
Decizia de a prescrie Gestoden/Etinilestradiol Sandoz trebuie să aibă în vedere factorii de risc
individuali pentru fiecare femeie, în special cei pentru tromboembolism venos (TEV) și cum se
asociază riscul pentru TEV cu Gestoden/Etinilestradiol Sandoz comparativ cu alte CHC (vezi pct.4.3
și 4.4).
4.2 Doze şi mod de administrare
Cale de administrare: administrare orală
Cum se administrează Gestoden/Etinilestradiol Sandoz
Comprimatele trebuie administrate în fiecare zi, la aproximativ aceeaşi oră, dacă este necesar cu puțin
lichid, în ordinea indicată pe blister. Trebuie administrat cu comprimat activ de culoare albă timp de
21 de zile, urmat de un comprimat placebo de culoare verde timp de 7 zile. După aceea se începe
imediat o nouă cutie (21 comprimate albe și apoi 7 comprimate verzi). Nu există pauză între
administrări. Sângerarea de întrerupere debutează de obicei în a doua sau a treia zi după administrarea
2
comprimatelor placebo de culoare verde şi e posibil să nu se oprească înainte de începerea următorului
blister.
Cum se începe administrarea Gestoden/Etinilestradiol Sandoz
În cazul în care nu s-a utilizat un alt contraceptiv hormonal în ultima lună
Administrarea comprimatelor trebuie începută în prima zi a ciclului menstrual (adică în prima zi a
menstruaţiei). Administrarea poate fi începută şi în intervalul dintre zilele 2-5, dar, în acest caz, se
recomandă asocierea unei metode contraceptive de barieră în primele 7 zile de administrare.
În cazul trecerii de la un contraceptiv hormonal combinat (contraceptiv oral combinat (COC)),
inel vaginal sau plasture transdermic
Femeia trebuie să înceapă administrarea de Gestoden/Etinilestradiol Sandoz în prima zi după
administrarea ultimului comprimat contraceptiv activ a COC anterior, dar nu mai târziu de prima zi
după intervalul fără administrare de comprimate sau după administrarea ultimului comprimat placebo a
COC anterior. Dacă s-a utilizat un inel vaginal sau un plasture transdermic, femeia trebuie să înceapă
utilizarea Gestoden/Etinilestradiol Sandoz de preferință în ziua îndepărtării acestuia sau cel mai târziu
la momentul următoarei aplicări.
În cazul trecerii de la o metodă bazată numai pe progestativ (comprimate doar cu progestativ,
contraceptiv injectabil, implant, sau de la un dispozitiv intrauterin care eliberează progestativ (DIU)):
Trecerea de la comprimatele doar cu progestativ se poate face în orice zi. Primul comprimat trebuie
administrat în următoarea zi după administrarea oricărui comprimat progestativ din pachet. La trecerea
de la un implant sau de la un DIU, utilizarea Gestoden/Etinilestradiol Sandoz trebuie începută în ziua
îndepărtării implantului. Atunci când se face trecerea de la contraceptiv injectabil cu progestativ,
administrarea Gestoden/Etinilestradiol Sandoz trebuie începută atunci când ar fi trebuit administrată
următoarea injecție. În orice caz, se recomandă utilizarea unei metode suplimentare de barieră în cursul
primelor 7 zile de administrare a comprimatelor.
După un avort în primul trimestru
Femeia poate începe imediat administrarea. În cazul acesta nu trebuie asociate alte măsuri
contraceptive.
După naştere sau după un avort în al doilea trimestru
Pentru administrarea la femei care alăptează, vezi pct 4.6.
Femeia trebuie sfătuită să înceapă administrarea în zilele 21-28 după naştere sau după avort în al doilea
trimestru de sarcină. În cazul în care administrarea este începută mai târziu, trebuie asociată o metodă
contraceptivă de barieră în primele 7 zile de administrare. Totuşi, dacă a avut loc deja un contact
sexual, trebuie exclus diagnosticul de sarcină înaintea începerii administrării COC sau trebuie să se
aştepte până la apariţia primei menstruaţii.
Atitudinea terapeutică în cazul omiterii unei doze
Dacă au trecut mai puţin de 12 ore de la momentul obişnuit al administrării, protecţia contraceptivă nu
este diminuată. Administrarea comprimatului omis trebuie făcută cât mai curând posibil, iar celelalte
comprimate trebuie administrate la ora obişnuită.
Dacă au trecut mai mult de 12 ore de la momentul obişnuit al administrării, protecţia
contraceptivă poate fi diminuată. În acest caz administrarea ulterioară poate fi ghidată de
următoarele 2 reguli:
1. Administrarea comprimatelor nu trebuie întreruptă mai mult de 7 zile.
2. Este necesară administrarea continuă timp de 7 zile pentru o supresie adecvată a axului
hipotalamo- hipofizaro-ovarian. Astfel, următoarele recomadări pot fi făcute în practica cotidiană:
Săptămâna 1
Comprimatul omis trebuie administrat cât mai curând posibil, chiar dacă astfel sunt administrate
concomitent 2 comprimate. Următoarele comprimate trebuie administrate la ora obişnuită. În plus,
trebuie asociată o metodă contraceptivă de barieră, de exemplu prezervativ, în următoarele 7 zile.
Dacă a avut loc un contact sexual în intervalul de 7 zile precedente, trebuie avută în vedere
3
posibilitatea existenţei sarcinii. Riscul de apariţie a sarcinii este cu atât mai mare cu cât a fost omisă
administrarea mai multor comprimate şi cu cât aceasta s-a produs mai aproape de intervalul de
administrare a comprimatelor placebo.
Săptămâna 2
Comprimatul omis trebuie administrat cât mai curând posibil, chiar dacă astfel sunt administrate
concomitent 2 comprimate. Următoarele comprimate trebuie administrate la ora obişnuită. Dacă
administrarea a fost făcută corect în intervalul de 7 zile precedente primului comprimatului omis,
nu este necesară utilizarea unor metode contraceptive suplimentare. Totuşi, dacă nu este cazul sau
dacă au fost omise mai multe comprimate, se recomandă asocierea unei metode contraceptive
suplimentare, de exemplu prezervativ, în următoarele 7 zile.
Săptămâna 3
Riscul diminuării siguranţei efectului contraceptiv este iminent din cauza apropierii de perioada de
administrare a comprimatelor placebo. Totuşi, prin ajustarea schemei de administrare, poate fi
prevenită diminuarea efectului contraceptiv. Prin adoptarea oricăreia dintre următoarele 2 variante, nu
este necesară utilizarea unor metode contraceptive suplimentare în cazul în care administrarea
comprimatelor a fost făcută corect în intervalul de 7 zile precedente primului comprimat omis. În alte
cazuri se recomandă să se respecte prima dintre cele 2 opţiuni prezentate mai jos şi, de asemenea, să
se asocieze o metodă contraceptivă suplimentară în următoarele 7 zile.
1. Comprimatul omis trebuie administrat cât mai curând posibil, chiar dacă astfel sunt administrate
concomitent 2 comprimate. Următoarele comprimate trebuie administrate la ora obişnuită. Următorul
blister trebuie început imediat după terminarea comprimatelor active din blisterul curent, adică nu
trebuie să existe perioadă de administrare a comprimatelor placebo. Este puţin probabilă apariţia
sângerării de întrerupere până la terminarea comprimatelor active din cel de-al doilea blister,dar pot
să apară sângerări minore sau o sângerare în zilele de administrare.
2. Poate fi recomandată întreruperea administrării comprimatelor active din blisterul curent. În acest
caz, trebuie apoi administrate comprimatele placebo de pe ultimul rând pentru o perioadă de maxim
7 zile, care să includă şi zilele în care a fost omisă administrarea şi apoi trebuie început un blister nou.
Dacă este omisă administrarea mai multor comprimate şi nu apare sângerarea de întrerupere în
primul interval de administrare a comprimatelor placebo, trebuie luată în considerare existenţa
sarcinii.
Administrarea în cazul tulburărilor gastro-intestinale
În cazul apariţiei tulburărilor gastro-intestinale severe (de exemplu vărsături sau diaree),
absorbţia poate fi incompletă şi trebuie asociate măsuri contraceptive suplimentare. Dacă apar
vărsăturile în decurs de 3-4 ore după administrarea comprimatului activ, trebuie luat un alt
comprimat (de înlocuire) cât mai curând posibil. Noul comprimat trebuie luat în decurs de 12 ore
de la momentul obișnuit, dacă este posibil. Dacă au trecut mai mult de 12 ore, trebuie urmată
recomandarea privind comprimatele omise, conform punctului 4.2 “Atitudinea terapeutică în
cazul omiterii unei doze”. Dacă femeia nu dorește modificarea schemei de administrare, trebuie
administrat/administrate alt/alte comprimat/comprimate dintr-un blister de rezervă.
Cum se poate amâna apariţia sângerării de întrerupere
Pentru a amâna momentul apariţiei menstruaţiei femeia trebuie să continue, administrarea cu un alt
blister de Gestoden/Etinilestradiol Sandoz fără administrarea comprimatelor placebo de culoare
verde din blisterul curent,. Acest fel de administrare poate fi continuat atât timp cât se doreşte, până
la terminarea celui de-al doilea blister. În timpul administrării prelungite pot să apară sângerări
minore sau spontane. Administrarea obişnuită a Gestoden/Etinilestradiol poate fi reluată după cele
7 zile de utilizare a comprimatelor placebo.
Pentru a schimba ziua apariţiei menstruaţiei într-o altă zi se recomandă reducerea intervalului de
administrare a comprimatelor placebo cu câte zile se doreşte. Cu cât este mai scurt acest interval, cu
atât este mai mare riscul ca sângerarea de întrerupere să nu se producă şi să apară sângerări minore
4
sau spontane în timpul utilizării blisterului următor (exact ca în cazul amânării apariţiei
menstruaţiei).
4.3 Contraindicaţii
Contraceptivele hormonale combinate (CHC) nu trebuie utilizate în cazul existenţei oricăreia
dintre situațiile prezentate mai jos.
Prezenţă sau risc de tromboembolism venos (TEV).
o
Tromboembolism venos - TEV prezent (ca urmare a utilizării de anticoagulante) sau în
antecedente (de exemplu tromboză venoasă profundă (TVP) sau embolie pulmonară (EP))
o
Predispoziție cunoscută, ereditară sau dobândită, pentru tromboembolism venos, precum
rezistența la PCA (inclusiv Factorul V Leiden), deficit de antitrombină III, deficit de proteina C,
deficit de proteina S
o
Intervenție chirurgicală majoră, cu imobilizare prelungită (vezi pct. 4.4)
o
Risc crescut de tromboembolism venos, din cauza prezenței unor factori de risc multipli (vezi
pct. 4.4)
Prezenţă sau risc de tromboembolism arterial (TEA).
o
Tromboembolism arterial- prezent sau antecedente de tromboembolism arterial (de exemplu
infarct miocardic) sau afecțiuni prodromale (de exemplu angină pectorală)
o
Afecțiuni cerebrovasculare- accident vascular cerebral existent, antecedente de accident
vascular cerebral sau afecțiuni prodromale (de exemplu accident ischemic tranzitor, AIT)
o
Predispoziție cunoscută, ereditară sau dobândită, pentru tromboembolism arterial, precum
hiperhomocisteinemie și anticorpi anti-fosfolipidici (anticorpi anti-cardiolipină, anticoagulant lupic)
o
Antecedente de migrenă, cu simptome neurologice focale
o
Risc înalt de tromboembolism arterial, ca urmare a unor factori de risc multipli (vezi pct. 4.4)
sau a prezenței unui factor de risc grav, precum:
- diabet zaharat cu simptome vasculare
- hipertensiune arterială severă
- dislipoproteinemie severă
o
Tumori maligne dependente de steroizi sexuali, diagnosticate sau suspectate (de exemplu ale
organelor genitale sau ale sânului)
o Prezență sau antecedente de afecțiuni hepatice severe, atât timp cât testele de funcție hepatică
nu au revenit la normal
o Prezență sau antecedente de tumori hepatice benigne sau maligne
o Sângerări vaginale nediagnosticate
o
Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienții enumerați la pct. 6.1
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Atenţionări
Dacă oricare dintre afecţiunile sau factorii de risc menţionaţi mai sus este prezent, trebuie evaluat
pentru fiecare femeie în parte beneficiul terapeutic al utilizării Gestoden/Etinilestradiol Sandoz.
În cazul agravării sau a apariţiei de novo a oricăror dintre aceste afecţiuni sau factori de risc, femeia
trebuie să se adreseze medicului său, care trebuie să decidă dacă utilizarea Gestoden/Etinilestradiol
Sandoz trebuie întreruptă.
În caz de TEV sau TEA suspectate sau diagnosticate, utilizarea CHC trebuie întreruptă. Dacă se
inițiază tratamentul cu anticoagulante, este necesară utilizarea unei metode contraceptive
alternative adecvate, din cauza teratogenității terapiei cu anticoagulante (cumarinice).
Risc de tromboembolism venos (TEV)
Utilizarea oricăror contraceptive orale hormonale combinate (CHC) determină un risc crescut de
tromboembolism venos (TEV) în comparaţie cu absenţa utilizării acestora. Medicamentele care
5
conțin levonorgestel, norgestimat sau noretisteronă sunt asociate cu cel mai scăzut risc de TEV.
Alte medicamente, cum este Gestoden/Etinilestradiol Sandoz, pot avea un risc de două ori mai
mare. Decizia de a utiliza orice alt medicament în detrimentul celor cu cel mai mic risc de TEV
trebuie luată numai după o discuție cu femeia, pentru a se asigura că aceasta a înțeles riscul de
TEV asociat utilizării Gestoden/Etinilestradiol Sandoz, modul în care factorii ei de risc
influențează acest risc și faptul că riscul de TEV este mai mare în primul an de administrare. De
asemenea, există dovezi că riscul este crescut la reluarea tratamentului cu CHC după o pauză
de 4 săptămâni sau mai mult.
La femeile care nu utilizează CHC și nu sunt gravide, aproximativ 2 din 10000 vor avea un TEV pe
parcursul unui an. Cu toate acestea, riscul individual poate fi mult mai mare, în funcție de factorii
de risc existenți (vezi mai jos).
Se estimează
1 că, din 10000 de femei care utilizează CHC ce conțin gestoden, între 9 și 12 femei vor
avea un TEV pe parcursul unui an, comparativ cu 62 femei dintre cele care utilizează CHC ce conțin
levonorgestrel.
În ambele cazuri, numărul de TEV pe an este mai mic decât numărul așteptat în timpul sarcinii sau al
perioadei post-partum.
TEV poate fi letal în 1-2% din cazuri.
Numărul de evenimente TEV la 10000 de femei, pe an
Extrem de rar, la utilizatoarele de CHC a fost raportată tromboză în alte vase de sânge, de exemplu
vene hepatice, mezenterice, renale sau retiniene şi artere.
Factori de risc pentru TEV
1 Aceste incidențe au fost estimate din totalitatea datelor din studii epidemiologice, utilizând nivelurile de risc
relativ pentru diferite medicamente comparative cu CHC care conțin levonorgesrel.
2 Punctul de mijloc al intervalului de 5-7 din 10000 FA, pe baza riscului relativ pentru CHC care conţin
levonorgestrel comparativ cu riscul în cazul neutilizării, de 2,3-3,6.
Persoane care nu utilizează
CHC (2 evenimente) CHC care conţin levonorgestrel
(5-7 evenimente) CHC care conţin gestoden
(9-12 evenimente)
Număr de
evenimente TEV
6
Riscul de complicații venoase tromboembolice la utilizatoarele de CHC poate crește substanțial la o
femeie cu factori de risc suplimentari, în mod special dacă există factori de risc multipli
(vezi tabelul).
Gestoden/Etinilestradiol Sandoz este contraindicat dacă o femeie are factori de risc mutlipli care îi
conferă un risc crescut de tromboză venoasă (vezi pct. 4.3). Dacă o femeie are mai mult de un
factor de risc, creșterea riscului poate fi mai mare decât suma factorilor individuali - în acest caz
trebuie luat în considerare riscul total de TEV. Dacă raportul beneficiu-risc este considerat
negativ, nu trebuie prescrise CHC (vezi pct. 4.3).
Tabel: Factori de risc pentru TEV
Factor de risc Comentariu
Obezitate (indice de masă corporală peste 30
kg/m2) Riscul crește substanțial odată cu creșterea IMC.
Deosebit de important dacă există și alți factori de
risc.
Imobilizare prelungită, intervenție chirurgicală
majoră, orice intervenție chirurgicală la nivelul
membrelor inferioare sau pelvisului, intervenție
chirurgicală neurologică sau traumă majoră.
Notă: imobilizarea temporară, inclusiv transport
aerian cu durata mai mare de 4 ore, poate fi de
asemenea factor de risc pentru TEV, în special la
femeile cu al
ți factori de risc. În aceste situații este recomandată întreruperea
utilizării plasturelui/comprimatului/inelului
contraceptiv (în caz de intervenție chirurgicală
electivă, cu cel puțin patru săptămâni înainte)
și reluarea acesteia după cel puțin două săptămâni
de la remobilizarea completă. Trebuie avută în
vedere o altă metodă de contracepție, pentru
evitarea unei sarcini nedorite.
Trebuie luat în considerare tratamentul
antitrombotic dacă utilizarea
Gestoden/Etinilestradiol Sandoz nu a fost întreruptă
în prealabil.
Antecedente familiale (tromboembolism venos la
unul dintre frați sau părinți la o vârstă relativ
tânără, adică înainte de 50 de ani) Dacă se suspectează predispoziția ereditară,
femeia trebuie trimisă la un specialist pentru
recomandări înainte de a decide asupra utilizării
de CHC.
Alte afecțiuni asociate cu TEV Cancer, lupus eritematos sistemic, sindrom
hemolitic uremic, boală inflamatorie intestinală
cronică (boală Crohn sau colită ulcerativă) și
anemie cu celule în seceră.
Înaintare în vârstă În special peste 35 de ani
Nu există un consens în legătură cu rolul posibil al venelor varicoase și tromboflebitei
superficiale în debutul și progresia trombozei venoase.
Trebuie luat în considerare riscul crescut de tromboembolism în timpul sarcinii și în mod special în
cele 6 săptămâni de perioadă puerperală (pentru informații privind “Sarcina și alăptarea”, vezi pct.
4.6).
Simptome ale TEV (tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară)
Femeile trebuie sfătuite ca la apariția simptomelor să solicite asistență medicală de urgență și
să informeze profesionistul din domeniul sănătății că utilizează CHC.
Simptomele unei tromboze venoase profunde (TVP) pot include:
umflare unilaterală a membrului inferior și/sau a piciorului sau de-a lungul unei vene a
membrului inferior;
durere sau sensibilitate la nivelul membrului inferior, care pot fi simțite doar în ortostatism
sau în timpul mersului;
7
senzație crescută de căldură la nivelul membrului afectat; înroșire sau modificare a culorii
tegumentului de la nivelul membrului inferior.
Simptomele unei embolii pulmonare (EP) pot include:
apariție subită a scurtării respirației sau a unei respirații rapide;
tuse subită, care poate fi asociată cu hemoptizie;
durere ascuțită la nivelul toracelui;
incapacitate severă de concentrare sau amețeli;
ritm cardiac rapid sau neregulat
Unele dintre aceste simptome (de exemplu “scurtarea respirației”, “tuse”) sunt nespecifice și pot fi
confundate cu afecțiuni mai frecvente sau mai puțin severe (de exemplu infecții ale tractului
respirator).
Alte semne de ocluzie vasculară pot include: durere bruscă, umflare sau colorare în albastru a unei
extremități.
Dacă ocluzia are loc la nivelul ochiului, simptomele pot varia de la vedere în ceață, neasociată cu
durere, care poate progresa spre pierderea vederii. Uneori, pierderea vederii poate avea loc
aproape instantaneu.
Risc de tromboembolism arterial (TEA)
Studiile epidemiologice au asociat utilizarea CHC cu un risc crescut de tromboembolism arterial
(infarct miocardic) sau accident cerebrovascular (de exemplu accident ischemic tranzitoriu,
accident vascular cerebral). Evenimentele tromboembolice arteriale pot fi letale.
Factori de risc pentru TEA
Riscul de complicații tromboembolice arteriale sau de accident vascular cerebral la utilizatoarele de
CHC crește dacă o femeie prezintă factori de risc (vezi tabelul). Gestoden/Etinilestradiol Sandoz
este contraindicat dacă femeia are un factor de risc grav sau factori multipli de risc pentru TEA, care
îi conferă un risc crescut de tromboză arterială (vezi pct. 4.3). Dacă o femeie are mai mult de un
factor de risc, creșterea riscului poate fi mai mare decât suma factorilor individuali- în acest caz
trebuie luat în considerare riscul total. Dacă raportul beneficiu-risc este considerat negativ, nu
trebuie prescrise CHC (vezi pct. 4.3).
Tabel: Factori de risc pentru TEA
Factor de risc Comentariu
Înaintare în vârstă În special peste 35 de ani
Fumat Femeile trebuie sfătuie să nu fumeze dacă doresc
să utilizele un CHC. Femeile cu vârsta peste 35 de
ani care continuă să fumeze sunt sfătuite insistent
să utilizeze altă metodă contraceptivă.
Hipertensiune arterială
Obezitate (indice de masă corporală peste 30
kg/m2) Riscul crește considerabil odată cu creșterea IMC.
Deosebit de important la femeile cu factori
de risc suplimentari
Antecedente familiale (tromboembolism arterial
la unul dintre frați sau părinți la o vârstă relativ
tânără, adică înainte de 50 de ani) Dacă se suspectează predispoziția ereditară,
femeia trebuie trimisă la un specialist pentru
recomandări înainte de a decide asupra utilizării
de CHC.
Migrene Creșterea frecvenței sau severității migrenelor în
timpul utilizării CHC (care poate fi un prodrom
pentru un eveniment vasculare cerebrale) poate
constitui un motiv de oprire imediată a
administrării
8
Alte afecțiuni asociate cu reacții adverse
vasculare Diabet zaharat, hiperhomocisteinemie, boală
cardiacă valvulară și fibrilație atrială,
dislipoproteinemie și lupus eritematos sistemic.
Simptome ale TEA
Femeile trebuie sfătuite ca la apariția simptomelor să solicite asistență medicală de urgență și să
informeze profesionistul din domeniul sănătății că utilizează CHC.
Simptomele unui accident vascular cerebral pot include:
amorțeală sau slăbiciune subită la nivelul feței, a unui membru superior sau inferior, în
special pe o parte a corpului;
dificultăți subite la mers, amețeli, pierdere a echilibrului sau coordonării;
confuzie subită, dificultăți de vorbire sau de înțelegere;
tulburări subite de vedere la nivelul unuia sau ambilor ochi;
durere de cap subită, severă sau prelungită, fără o cauză aparentă;
pierdere a conștienței sau leșin, însoțită sau nu de convulsii.
Simptomele temporare sugerează că evenimentul este un accident ischemic tranzitoriu (AIT).
Simptomele unui infarct miocardic (IM) pot include:
durere, disconfort, presiune, senzație de apăsare, senzație de strângere sau de
plenitudine la nivelul toracelui, brațului sau sub stern;
senzație de disconfort care iradiază către posterior, mandibulă, gât, braț, stomac;
senzație sau stare de plenitudine, indigestie sau sufocare;
transpirații, greață, vărsături sau amețeli;
slăbiciune extremă, anxietate sau scurtare a respirației
ritm cardiac rapid sau neregulat.
Tumori
Carcinom de col uterin
În unele studii epidemiologice s-a raportat un risc crescut de cancer de col uterin la femeile care
utilizează o perioadă lungă de timp COC, dar există controverse privind gradul în care această
constatare este atribuibilă comportamentului sexual şi altor factori, cum este papilomavirusul
uman (HPV).
Carcinom mamar
O meta-analiză a 54 studii epidemiologice a arătat că există o creştere uşoară a riscului relativ (RR =
1,24) de diagnosticare a cancerului mamar la femeile care utilizează în mod curent contraceptive
orale combinate. Riscul crescut dispare treptat, în decurs de 10 ani de la întreruperea utilizării
contraceptivelor orale combinate. Deoarece cancerul mamar este rar la femeile cu vârsta sub 40 de
ani, numărul suplimentar de cazuri de cancer mamar diagnosticat la femeile care au utilizat recent
sau care utilizează în prezent COC este mic în comparaţie cu riscul general de neoplasm mamar.
Aceste studii nu furnizează dovezi privind cauzalitatea. Modalitatea observată de creştere a riscului se
poate datora unui diagnostic precoce al cancerului mamar la femeile care utilizează contraceptive
orale combinate, efectelor biologice ale contraceptivelor orale combinate sau unei asocieri a ambelor
cauze. Cancerul mamar diagnosticat la femeile care au utilizat vreodată contraceptive orale combinate
tinde să fie mai puţin avansat din punct de vedere clinic, în comparaţie cu cazurile de cancer
diagnosticat la femeile care nu au utilizat niciodată contraceptive orale combinate.
Tumori hepatice
Au fost raportate cazuri de tumori hepatice benigne şi maligne la utilizatoarele de COC. În cazuri
izolate, aceste tumori au provocat hemoragii intra-abdominale care au pus în pericol viaţa. O tumoră
hepatică trebuie luată în considerare în cadrul unui diagnostic diferenţiat atunci când la femeile care
utilizează COC apar dureri severe în etajul abdominal superior, hepatomegalie sau semne de
hemoragie intra-abdominală.
9
Alte afecţiuni
Femeile cu hipertrigliceridemie sau cu antecedente heredocolaterale de acest tip, pot prezenta un risc
crescut de pancreatită în timpul utilizării contraceptivelor orale combinate.
În caz de insuficiență hepatică acută sau cronică, utilizarea Gestoden/etinilestradil Sandoz trebuie
oprită până la normalizarea rezultatelor testelor de funcție hepatică. Hormonii steroizi pot fi
metabolizați în proporție redusă la pacienții cu insuficiență hepatică.
Cu toate că s-au raportat creşteri uşoare ale tensiunii arteriale la femeile care utilizează contraceptive
orale combinate, cazurile relevante din punct de vedere clinic sunt rare. Dacă în timpul utilizării
contraceptivelor orale combinate apare hipertensiune arterială persistentă, administrarea COC trebuie
întreruptă și trebuie inițiat tratament antihipertensiv. Când se consideră necesar, utilizarea
contraceptivelor orale combinate poate fi reluată, dacă prin tratament antihipertensiv se poate obţine
normalizarea tensiunii arteriale.
S-a raportat că următoarele afecţiuni pot să apară sau se pot agrava atât în timpul sarcinii, cât şi la
utilizarea contraceptivelor orale combinate, dar nu există o dovadă clară privind asocierea cu
utilizarea contraceptivelor orale combinate: icter şi/sau prurit în relaţie cu colestaza; litiază biliară;
porfirie; lupus eritematos sistemic; sindrom hemolitic uremic; coree Sydenham; herpes gestaţional;
pierderea auzului în relaţie cu otoscleroza.
COC pot influența rezistența periferică la insulină și toleranța la glucoză. Prin urmare, pacienții
diabetici trebuie monitorizați îndeaproape în timpul utilizării COC.
În timpul utilizării contraceptivelor orale combinate au fost raportate agravări ale depresiei endogene,
epilepsiei (vezi pct. 4.5), bolii Crohn şi colitei ulcerative.
Ocazional poate să apară cloasma, în special la femeile cu antecedente de cloasmă gravidică.
Femeile cu predispoziţie pentru cloasmă trebuie să evite expunerea la soare sau radiaţii ultraviolete,
în timpul administrării contraceptivelor orale combinate.
Medicamentele din plante care conțin sunătoare (Hypericum perforatum) nu trebuie utilizate în
timpul administrării Gestoden/Etinilestradiol Sandoz, din cauza riscului de scădere a concentrației
plasmatice și a efectelor clinice ale Gestoden/Etinilestradiol Sandoz (vezi pct. 4.5).
Gestoden/Etinilestradiol Sandoz conţine lactoză și sucroză. Pacientele cu probleme ereditare rare de
intoleranţă la galactoză, deficit de lactază Lapp, malabsorbţie de glucoză-galactoză sau cu probleme
ereditare rare de intoleranță la fructoză nu trebuie să ia acest medicament.
Examinarea/consultaţia medicală
Înaintea iniţierii sau reluării utilizării Gestoden/Etinilestradiol Sandoz, trebuie făcută o anamneză
(inclusiv un istoric medical familial) şi trebuie exclus diagnosticul de sarcină. Tensiunea arterială
trebuie măsurată şi se recomandă un examen fizic, ghidat de contraindicaţii (vezi pct. 4.3) şi
atenţionări (vezi pct. 4.4). Este importantă atenționarea femeii asupra informațiilor privind tromboza
venoasă și arterială, inclusiv asupra riscului Gestoden/Etinilestradiol Sandoz în comparație cu alte
CHC, asupra simptomelor TEV și TEA, factorilor de risc cunoscuți și măsurilor necesare în cazul
suspicionării unei tromboze.
Femeia trebuie să fie, de asemenea, instruită să citească cu atenţie prospectul şi să urmeze
recomandările primite. Frecvenţa şi natura examinărilor trebuie să se bazeze pe ghidurile de practică
stabilite şi să fie adaptate la fiecare femeie.
Femeile trebuie informate că, contraceptivele hormonale orale nu oferă protecţie împotriva infecţiei
cu HIV (SIDA) şi a altor boli cu transmitere sexuală.
Eficacitate redusă
Eficacitatea contraceptivelor orale poate fi redusă în caz de omitere a comprimatelor,
10
diaree severă sau vărsături (vezi pct. 4.2) sau administrare concomitentă a altor medicamente (vezi pct.
4.5).
Control redus al ciclului menstrual
Sângerări neregulate (pete sau sângerări la timpul ciclului menstrual) pot apărea la toate COC, în
special în cursul primelor luni de utilizare. De aceea, evaluarea oricărei sângerări neregulate
trebuie luată în considerare după un interval de adaptare de aproximativ trei cicluri.
Dacă sângerările neregulate persistă sau apar după cicluri regulate anterioare, trebuie luate în
considerare cauze nehormonale şi sunt indicate măsuri adecvate de diagnostic care să excludă
prezenţa malignităţii sau a sarcinii. Acestea pot include şi chiuretajul biopsic.
La unele femei, sângerarea de întrerupere poate să nu apară în timpul perioadei în care se
administrează comprimate placebo. Dacă contraceptivele orale combinate au fost utilizate conform
recomandărilor descrise la pct. 4.2, este puţin probabil ca femeia să fie gravidă. Cu toate acestea,
dacă contraceptivele orale combinate nu au fost administrate în conformitate cu aceste recomandări
înainte de prima sângerare de întrerupere absentă sau dacă sunt absente două sângerări de
întrerupere, trebuie exclusă existenţa unei sarcini înainte de a continua utilizarea contraceptivelor
orale combinate.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Notă: Trebuie consultate informațiile cu privire la prescrierea medicamentelor administrate
concomitent, pentru a identifica potențiale interacțiuni.
• Efectele altor medicamente asupra Gestoden/Etinilestradiol Sandoz
Interacţiunile pot apare cu medicamente care induc enzimele microzomale care pot determina
creșterea clearance-ului pentru hormonii sexuali și care pot să determine apariţia sângerărilor
spontane şi/sau diminuarea efectului contraceptiv.
Atitudine terapeutică
Inducția enzimatică poate fi observată după câteva zile de tratament. Inducția enzimatică maximă se
obține după câteva săptămâni. După întreruperea tratamentului medicamentos inducția enzimatică se
poate menține pentru aproximativ 4 săptămâni.
Tratamentul pe termen scurt
Femeile aflate în tratament cu medicamente inductoare enzimatice trebuie să utilizeze temporar o
metodă de barieră sau o altă metodă contraceptivă adițional la COC. Metoda de barieră trebuie
utilizată pe parcursul întregii perioade de tratament concomitent și încă 28 zile după întreruperea
acestuia.
Dacă administrarea concomitentă a altui medicament depășește perioada corespunzătoare numărului
de comprimate active dintr-un blister, comprimatele placebo nu mai trebuie utilizate și un nou
ambalaj COC trebuie început imediat.
Tratamentul pe termen lung
Femeile care urmează un tratament cu medicamente inductoare enzimatice pe termen lung trebuie să
utilizeze o altă metodă contraceptivă non-hormonală eficientă.
Următoarele interacțiuni au fost raportate în literatură.
Substanțe care cresc clearance-ul COC (efect diminuat al COC prin inducție enzimatică), de exemplu
Barbiturice, bosentan, carbamazepină, fenitoină, primidonă, rifampicină și medicamentele antiHIV
ritonavir, nevirapină și efavirenz și posibil felbamat, griseofulvin, oxcarbazepină, topiramat și
medicamente care conțin sunătoare (Hypericum perforatum).
11
Substanțe cu efecte variabile asupra clearance-ului COC
În cazul administrării concomitente cu COC multe asocieri de inhibitori de proteaze HIV și inhibitori
non-nucleozidici ai revers transcriptazei, inclusiv asocieri cu inhibitorii VHC pot crește sau reduce
concentrațiile plasmatice de estrogen sau progestativ. Efectul net al acestor modificări poate fi clinic
relevant în unele cazuri.
Prin urmare informațiile de prescriere referitoare la medicamentele împotriva HIV/VHC administrate
concomitent trebuie cunoscute pentru a identifica interacțiunile potențiale și recomandările relevante.
În cazul oricărui dubiu trebuie utilizată o metodă contraceptivă de barieră suplimentară în cazul
femeilor care utilizează tratament cu inhibitori ai proteazelor sau inhibitori non nucleozidici ai revers
transcriptazei.
Substanțe care reduc clearance-ul COC (inhibitori enzimatici)
Relevanța clinică a interacțiunilor potențiale cu inhibitorii enzimatici rămâne necunoscută.
Administrarea concomitentă a inhibitorilor puternici CYP3A4 poate crește concentrația plasmatică a
estrogenului sau a progestativului sau a ambelor.
Administrarea unor doze de etoricoxib de 60-120 mg/zi a determinat creșterea concentrației plasmatice
de Etinilestradiol de 1,4-1,6 ori, în cazul administrării concomitente cu un contraceptiv hormonal
conținând Etinilestradiol 0,035 mg.
• Efectele Gestoden/Etinilestradiol Sandoz asupra altor medicamente
COC pot afecta metabolismul anumitor substanțe active. Concentrațiile plasmatice și tisulare ale
acestora pot crește (de exemplu ciclosporina) sau se pot reduce (de exemplu lamotrigină).
Datele clinice sugerează că Etinilestradiolul inhibă clearance-ul substratului CYP1A2 determinând o
creștere ușoară (de exemplu teofilină) sau moderată (de exemplu tizanidină) a concentrației plasmatice
a acestora.
• Analize de laborator
Utilizarea steroizilor contraceptivi poate influența rezultatele unor anumite analize de laborator,
inclusiv ale parametrilor biochimici hepatici, tiroidieni, suprarenali și renali, concentrațiile
plasmatice ale proteinelor (de transport), precum globulina care leagă corticosteroizii și fracția
lipidică/lipoproteică; parametrii metabolismului carbohidraților și aceia ai coagulării și fibrinolizei.
Aceste modificări rămân de obicei în limite normale de laborator.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Administrarea Gestoden/Etinilestradiol Sandoz nu este indicată în timpul sarcinii.
Dacă sarcina apare în timpul administrării Gestoden/Etinilestradiol Sandoz, utilizarea trebuie
întreruptă imediat.
Majoritatea studiilor epidemiologice ample nu au indicat un risc crescut de apariţie a malformaţiilor
congenitale la copiii femeilor care au utilizat COC înaintea perioadei de sarcină şi nici efect
teratogen în cazul în care COC au fost utilizate din greşeală în perioada de început a sarcinii.
La reluarea utilizării Gestoden/Etinilestradiol Sandoz, trebuie avut în vedere riscul crescut de TEV în
timpul perioadei post- partum (vezi pct. 4.2 și 4.4).
Alăptarea
Steroizii contraceptivi pof afecta alăptarea, prin reducerea cantității de lapte și modificarea
compoziției acestuia. Cantități mici de steroizi contraceptivi și/sau metaboliți ai acestora au fost
identificați în laptele mamelor care alăptează și au fost raportate câteva reacții adverse asupra
12
copilului, inclusiv icter și mărire în dimensiuni a sânilor. Prin urmare, utilizarea steroizilor
contraceptivi la femeile care alăptează nu trebuie încurajată până când copilul nu a fost ablactat.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Gestoden/Etinilestradiol are o influență neglijabilă sau nu are influență asupra capacităţii de a
conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Descrierea reacțiilor adverse selectate
La femeile care utilizează CHC s-a observat un risc crescut de evenimente trombotice arteriale și
venoase, inclusiv infarct miocardic, accident vascular cerebral, accident vascular cerebral tranzitor,
tromboză venoasă și embolie pulmonară, care sunt prezentate în detaliu la punctul 4.4.
Reacțiile adverse raportate cel mai frecvent (> 1/10) au fost sângerări neregulate, greață, creștere în
greutate, sensibilitate a sânilor și cefalee. Acestea apar de obicei la începutul tratamentului și sunt
trecătoare.
Aparate, sisteme și
organe
Frecvente (≥1/100
până la < 1/10) Mai puțin frecvente
(≥1/1000 până la <
1/100) Rare
(≥1/10000 până la <
1000) Foarte rare
(<1/10000)
Tulburări ale
sistemului nervos Cefalee
Nervozitate Coree
Tulburări oculare Iritație oculară la
utilizarea lentilelor
de contact
Tulburări vizuale
Tulburări acustice și
vestibulare Otoscleroză
Tulburări gastro-
intestinale Greață
Vărsături
Colelitiază
Pancreatită
Afecțiuni cutanate și
ale țesutului
subcutanat Acnee Cloasmă
Tulburări metabolice
și de nutriție Hiperlipidemie
Tulburări vasculare Migrenă Hipertensiune
arterială
Tromboembolism
venos
Tulburări arteriale
tromboembolice
Tulburări generale și
la nivelul locului de
administrare Creștere în greutate
Retenție de lichide
Tulburări ale
sistemului imunitar Lupus eritematos
Tulburări ale
aparatului
reproducător și
sânului
Sângerări neregulate
Amenoree
Hipomenoree
Sensibilitate a
sânilor Modificări ale
secreției vaginale
13
Aparate, sisteme și
organe
Frecvente (≥1/100
până la < 1/10) Mai puțin frecvente
(≥1/1000 până la <
1/100) Rare
(≥1/10000 până la <
1000) Foarte rare
(<1/10000)
Tulburări psihice Modificări ale
libidoului
Depresie
Iritabilitate
Următoarele reacții adverse au fost raportate la femeile care utilizează COC și sunt precizate la pct.4.3
și 4.4.
Tromboembolism venos, mai exact tromboză venoasă profundă la nivelul membrului inferior
sau pelvisului și embolie pulmonară
Tulburări arteriale trombotice
Tumori hepatice
Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat: cloasmă
Frecvența diagnosticului cancerului mamar este foarte puțin crescut la utilizatoarele de COC.
Deoarece cancerul mamar este rar la femeile sub 40 de ani, numărul în exces este mic în comparaţie cu
riscul general de cancer mamar. Relația de cauzalitate cu COC este necunoscută. Pentru informații
suplimentare, vezi pct. 4.3 și 4.4.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest
lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii
din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul
sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Nu au existat raportări ale unor reacţii adverse grave în urma producerii supradozajului.
Simptomele care pot să apară în acest caz sunt: greaţă, vărsături şi sângerare vaginală. Nu există
antidot şi trebuie efectuat tratament simptomatic.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: Contraceptive hormonale sistemice, progestative şi estrogeni, combinaţii
fixe, codul ATC: G03AA10
Indexul Pearl global (sarcini ca urmare a eșecului metodei + sarcini ca urmare a greșelilor pacientului)
pentru Etinilestradion/Gestoden 20/75 μg este 0,31 (limita superioară a intervalului de încredere 95%:
0,59). Indexul Pearl pentru eșecul metodei este 0,16 (limita superioară a intevalului de încredere 95%:
0,36).
Efectul contraceptiv al COC se bazează pe interacțiunea unor factori multipli. Cei mai importanți
dintre aceștia sunt inhibiția ovulației și modificări ale endometrului.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Gestoden
Absorbţie
14
După administrare orală, gestodenul este absorbit rapid şi complet. După administrarea unei doze
unice concentraţia plasmatică maximă de 4 ng/ml este atinsă după aproximativ o oră.
Biodisponibilitatea este de aproximativ 99%.
Distribuţie
Gestodenul este legat de albumină şi de globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG). Doar 1-2
% din concentraţia totală de gestoden este prezentă în formă liberă, în timp ce 50-60% este legată
specific de SHBG. Creşterea concentraţiei plasmatice a SHBG indusă de către Etinilestradiol
influenţează distribuția proteinelor plasmatice, determinând creşterea fracţiunii legate de SHBG şi
scăderea fracţiunii legate de albumine. Volumul aparent de distribuţie a gestodenului este de 0,7
l/kg.
Metabolizare
Gestodenul este metabolizat complet pe căile cunoscute de metabolizare ale hormonilor steroidieni.
Rata clearance-ului plasmatic este de 0,8 ml/minut şi kg. Nu au fost observate interacţiuni directe în
cazul unei singure administrări concomitente a gestodenului şi Etinilestradiolului.
Eliminare
Concentraţiile plasmatice ale gestodenului scad în 2 faze. Faza terminală este caracterizată printr-un
timp de înjumătăţire de 12-15 ore.
Gestodenul nu este excretat sub formă nemodificată. Metaboliţii săi sunt excretaţi în urină şi în bilă în
raport de aproximativ 6:4.
Timpul de înjumătăţire prin eliminare a metaboliţilor este de aproximativ o zi.
Relație farmacocinetică/farmacodinamică
Parametrii farmacocinetici ai gestodenului sunt influenţaţi de către concentraţiile plasmatice ale
SHBG, care sunt crescute de aproximativ 3 ori în cazul administrării concomitente ale
Etinilestradiolului. În urma administrării zilnice a medicamentului concentraţiile plasmatice de
gestoden cresc de aproximativ 4 ori valoarea dozei, atingând condiţiile stării de echilibru în a doua
jumătate a ciclului de tratament.
Etinilestradiol
Absorbţie
După administrare orală, Etinilestradiolul este absorbit rapid şi complet. Concentraţiile plasmatice
maxime de aproximativ 80 pg/ml sunt atinse în 1-2 ore. Biodisponibilitatea totală, ca urmare a
conjugării pre-sistemice și a metabolismului hepatic la primul pasaj este de aproximativ 60%.
Distribuţie
În timpul lactației, 0,02% din doza maternă zilnică trece în lapte.
Etinilestradiolul se leagă predominant nespecific de albumină (aproximativ 98,5%) și determină
creșterea concentrației plasmatice de SHBG. Volumul aparent de distribuție este de aproximativ 5
l/kg.
Metabolizare
Etinilestradiolul este supus conjugării presistemice atât în mucoasa intestinului subţire, cât şi la nivel
hepatic. Etinilestradiolul este metabolizat în primul rând prin hidroxilare aromatică dar de asemenea
există o varietate largă de metaboliţi hidroxilaţi şi metilaţi, care sunt prezenţi ca metaboliţi liberi sau
conjugaţi cu grupări glucuronat şi sulfat. Rata clearance-ului este de aproximativ 5 ml/minut/kg.
Eliminare
Concentraţiile plasmatice ale Etinilestradiolului scad în 2 faze, ultima având un timp de înjumătățire
de 24 de ore. Medicamentul nu este excretat sub formă nemodificată, metaboliţii Etinilestradiolului
fiind eliminaţi în urină şi bilă în raport de 4:6. Timpul de înjumătăţire prin eliminare al metaboliţilor
este de aproximativ 1 zi.
Relație farmacocinetică/farmacodinamică
15
Starea de echilibru este atinsă după 3-4 zile, iar nivelurile serice de Etinilestradiol sunt cu 30-40%
mai mari decât doza unică.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Etinilestradiolul și gestodenul nu sunt genotoxice. Studiile de carcinogenitate efectuate numai cu
Etinilestradiol sau în combinație cu diverse progestative nu indică un pericol special legat de
carcinogenitate pentru femei, atunci când este utilizat conform indicațiilor pentru contracepție. Cu
toate acestea, trebuie avut în vedere că hormonii sexuali pot facilita creșterea țesuturilor și tumorilor
dependente de hormoni.
Studiile de toxicitate asupra fertilității, dezvoltării fetusului sau capacității de reproducere, efectuate
cu Etinilestradiol sau cu Etinilestradiol în combinație cu progestative, nu au evidențiat reacții
adverse la om, atunci când a fost utilizat conform recomandărilor.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Comprimatul activ de culoare albă
Lactoză monohidrat
Celuloză microcristalină
Povidonă K30
Stearat de magneziu
Polacrilină potasică
Comprimatul placebo de culoare verde
Lactoză monohidrat
Amidon de porumb
Povidonă K 30
Stearat de magneziu
Dioxid de siliciu coloidal anhidru
Hipromeloză 2910
Triacetina
Polisorbat 80
Dioxid de titan (E171)
Indigotina (E132)
Oxid galben de fer (E172)
6.2 Incompatibilităţi
Nu se aplică
6.3 Perioada de valabilitate
2 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 30ºC. Țineți blisterul în cutie pentru a fi protejat de lumină.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
16
Blister din PVC-PVdC/Al transparent până la slab opac.
Mărimi de ambalaj:
28 (21 active plus 7 placebo) comprimate
3 x 28 (21 active plus 7 placebo) comprimate
6 x 28 (21 active plus 7 placebo) comprimate
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Fără cerințe speciale
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
S.C. Sandoz S.R.L.
Str. Livezeni, Nr. 7A,
540472 Târgu Mureş,
România
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
8713/2016/01-03
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data primei autorizări -Martie 2016
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Martie 2016
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Gestoden/Etinilestradiol Sandoz 75 micrograme/20 micrograme comprimate
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare comprimat activ de culoare albă conţine gestoden 0,075 mg (echivalent cu 75 micrograme) și
Etinilestradiol 0,020 mg (echivalent cu 20 micrograme).
Comprimatele placebo de culoare verde nu conțin substanță activă.
Excipieți cu efect cunoscut:
Fiecare comprimat activ de culoare albă conține lactoză monohidrat 59,12 mg.
Fiecare comprimat placebo de culoare verde conține lactoză monohidrat 55,5 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Comprimat.
Comprimate active: rotunde, de culoare albă, cu un diametru de aproximativ 5,7 mm. Comprimatul
este inscripționat cu “C” pe o parte și cu “34” pe cealaltă parte.
Comprimate placebo: rotunde, de culoare verde, cu un diametru de aproximativ 5 mm.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Contracepţie orală
Decizia de a prescrie Gestoden/Etinilestradiol Sandoz trebuie să aibă în vedere factorii de risc
individuali pentru fiecare femeie, în special cei pentru tromboembolism venos (TEV) și cum se
asociază riscul pentru TEV cu Gestoden/Etinilestradiol Sandoz comparativ cu alte CHC (vezi pct.4.3
și 4.4).
4.2 Doze şi mod de administrare
Cale de administrare: administrare orală
Cum se administrează Gestoden/Etinilestradiol Sandoz
Comprimatele trebuie administrate în fiecare zi, la aproximativ aceeaşi oră, dacă este necesar cu puțin
lichid, în ordinea indicată pe blister. Trebuie administrat cu comprimat activ de culoare albă timp de
21 de zile, urmat de un comprimat placebo de culoare verde timp de 7 zile. După aceea se începe
imediat o nouă cutie (21 comprimate albe și apoi 7 comprimate verzi). Nu există pauză între
administrări. Sângerarea de întrerupere debutează de obicei în a doua sau a treia zi după administrarea
2
comprimatelor placebo de culoare verde şi e posibil să nu se oprească înainte de începerea următorului
blister.
Cum se începe administrarea Gestoden/Etinilestradiol Sandoz
În cazul în care nu s-a utilizat un alt contraceptiv hormonal în ultima lună
Administrarea comprimatelor trebuie începută în prima zi a ciclului menstrual (adică în prima zi a
menstruaţiei). Administrarea poate fi începută şi în intervalul dintre zilele 2-5, dar, în acest caz, se
recomandă asocierea unei metode contraceptive de barieră în primele 7 zile de administrare.
În cazul trecerii de la un contraceptiv hormonal combinat (contraceptiv oral combinat (COC)),
inel vaginal sau plasture transdermic
Femeia trebuie să înceapă administrarea de Gestoden/Etinilestradiol Sandoz în prima zi după
administrarea ultimului comprimat contraceptiv activ a COC anterior, dar nu mai târziu de prima zi
după intervalul fără administrare de comprimate sau după administrarea ultimului comprimat placebo a
COC anterior. Dacă s-a utilizat un inel vaginal sau un plasture transdermic, femeia trebuie să înceapă
utilizarea Gestoden/Etinilestradiol Sandoz de preferință în ziua îndepărtării acestuia sau cel mai târziu
la momentul următoarei aplicări.
În cazul trecerii de la o metodă bazată numai pe progestativ (comprimate doar cu progestativ,
contraceptiv injectabil, implant, sau de la un dispozitiv intrauterin care eliberează progestativ (DIU)):
Trecerea de la comprimatele doar cu progestativ se poate face în orice zi. Primul comprimat trebuie
administrat în următoarea zi după administrarea oricărui comprimat progestativ din pachet. La trecerea
de la un implant sau de la un DIU, utilizarea Gestoden/Etinilestradiol Sandoz trebuie începută în ziua
îndepărtării implantului. Atunci când se face trecerea de la contraceptiv injectabil cu progestativ,
administrarea Gestoden/Etinilestradiol Sandoz trebuie începută atunci când ar fi trebuit administrată
următoarea injecție. În orice caz, se recomandă utilizarea unei metode suplimentare de barieră în cursul
primelor 7 zile de administrare a comprimatelor.
După un avort în primul trimestru
Femeia poate începe imediat administrarea. În cazul acesta nu trebuie asociate alte măsuri
contraceptive.
După naştere sau după un avort în al doilea trimestru
Pentru administrarea la femei care alăptează, vezi pct 4.6.
Femeia trebuie sfătuită să înceapă administrarea în zilele 21-28 după naştere sau după avort în al doilea
trimestru de sarcină. În cazul în care administrarea este începută mai târziu, trebuie asociată o metodă
contraceptivă de barieră în primele 7 zile de administrare. Totuşi, dacă a avut loc deja un contact
sexual, trebuie exclus diagnosticul de sarcină înaintea începerii administrării COC sau trebuie să se
aştepte până la apariţia primei menstruaţii.
Atitudinea terapeutică în cazul omiterii unei doze
Dacă au trecut mai puţin de 12 ore de la momentul obişnuit al administrării, protecţia contraceptivă nu
este diminuată. Administrarea comprimatului omis trebuie făcută cât mai curând posibil, iar celelalte
comprimate trebuie administrate la ora obişnuită.
Dacă au trecut mai mult de 12 ore de la momentul obişnuit al administrării, protecţia
contraceptivă poate fi diminuată. În acest caz administrarea ulterioară poate fi ghidată de
următoarele 2 reguli:
1. Administrarea comprimatelor nu trebuie întreruptă mai mult de 7 zile.
2. Este necesară administrarea continuă timp de 7 zile pentru o supresie adecvată a axului
hipotalamo- hipofizaro-ovarian. Astfel, următoarele recomadări pot fi făcute în practica cotidiană:
Săptămâna 1
Comprimatul omis trebuie administrat cât mai curând posibil, chiar dacă astfel sunt administrate
concomitent 2 comprimate. Următoarele comprimate trebuie administrate la ora obişnuită. În plus,
trebuie asociată o metodă contraceptivă de barieră, de exemplu prezervativ, în următoarele 7 zile.
Dacă a avut loc un contact sexual în intervalul de 7 zile precedente, trebuie avută în vedere
3
posibilitatea existenţei sarcinii. Riscul de apariţie a sarcinii este cu atât mai mare cu cât a fost omisă
administrarea mai multor comprimate şi cu cât aceasta s-a produs mai aproape de intervalul de
administrare a comprimatelor placebo.
Săptămâna 2
Comprimatul omis trebuie administrat cât mai curând posibil, chiar dacă astfel sunt administrate
concomitent 2 comprimate. Următoarele comprimate trebuie administrate la ora obişnuită. Dacă
administrarea a fost făcută corect în intervalul de 7 zile precedente primului comprimatului omis,
nu este necesară utilizarea unor metode contraceptive suplimentare. Totuşi, dacă nu este cazul sau
dacă au fost omise mai multe comprimate, se recomandă asocierea unei metode contraceptive
suplimentare, de exemplu prezervativ, în următoarele 7 zile.
Săptămâna 3
Riscul diminuării siguranţei efectului contraceptiv este iminent din cauza apropierii de perioada de
administrare a comprimatelor placebo. Totuşi, prin ajustarea schemei de administrare, poate fi
prevenită diminuarea efectului contraceptiv. Prin adoptarea oricăreia dintre următoarele 2 variante, nu
este necesară utilizarea unor metode contraceptive suplimentare în cazul în care administrarea
comprimatelor a fost făcută corect în intervalul de 7 zile precedente primului comprimat omis. În alte
cazuri se recomandă să se respecte prima dintre cele 2 opţiuni prezentate mai jos şi, de asemenea, să
se asocieze o metodă contraceptivă suplimentară în următoarele 7 zile.
1. Comprimatul omis trebuie administrat cât mai curând posibil, chiar dacă astfel sunt administrate
concomitent 2 comprimate. Următoarele comprimate trebuie administrate la ora obişnuită. Următorul
blister trebuie început imediat după terminarea comprimatelor active din blisterul curent, adică nu
trebuie să existe perioadă de administrare a comprimatelor placebo. Este puţin probabilă apariţia
sângerării de întrerupere până la terminarea comprimatelor active din cel de-al doilea blister,dar pot
să apară sângerări minore sau o sângerare în zilele de administrare.
2. Poate fi recomandată întreruperea administrării comprimatelor active din blisterul curent. În acest
caz, trebuie apoi administrate comprimatele placebo de pe ultimul rând pentru o perioadă de maxim
7 zile, care să includă şi zilele în care a fost omisă administrarea şi apoi trebuie început un blister nou.
Dacă este omisă administrarea mai multor comprimate şi nu apare sângerarea de întrerupere în
primul interval de administrare a comprimatelor placebo, trebuie luată în considerare existenţa
sarcinii.
Administrarea în cazul tulburărilor gastro-intestinale
În cazul apariţiei tulburărilor gastro-intestinale severe (de exemplu vărsături sau diaree),
absorbţia poate fi incompletă şi trebuie asociate măsuri contraceptive suplimentare. Dacă apar
vărsăturile în decurs de 3-4 ore după administrarea comprimatului activ, trebuie luat un alt
comprimat (de înlocuire) cât mai curând posibil. Noul comprimat trebuie luat în decurs de 12 ore
de la momentul obișnuit, dacă este posibil. Dacă au trecut mai mult de 12 ore, trebuie urmată
recomandarea privind comprimatele omise, conform punctului 4.2 “Atitudinea terapeutică în
cazul omiterii unei doze”. Dacă femeia nu dorește modificarea schemei de administrare, trebuie
administrat/administrate alt/alte comprimat/comprimate dintr-un blister de rezervă.
Cum se poate amâna apariţia sângerării de întrerupere
Pentru a amâna momentul apariţiei menstruaţiei femeia trebuie să continue, administrarea cu un alt
blister de Gestoden/Etinilestradiol Sandoz fără administrarea comprimatelor placebo de culoare
verde din blisterul curent,. Acest fel de administrare poate fi continuat atât timp cât se doreşte, până
la terminarea celui de-al doilea blister. În timpul administrării prelungite pot să apară sângerări
minore sau spontane. Administrarea obişnuită a Gestoden/Etinilestradiol poate fi reluată după cele
7 zile de utilizare a comprimatelor placebo.
Pentru a schimba ziua apariţiei menstruaţiei într-o altă zi se recomandă reducerea intervalului de
administrare a comprimatelor placebo cu câte zile se doreşte. Cu cât este mai scurt acest interval, cu
atât este mai mare riscul ca sângerarea de întrerupere să nu se producă şi să apară sângerări minore
4
sau spontane în timpul utilizării blisterului următor (exact ca în cazul amânării apariţiei
menstruaţiei).
4.3 Contraindicaţii
Contraceptivele hormonale combinate (CHC) nu trebuie utilizate în cazul existenţei oricăreia
dintre situațiile prezentate mai jos.
Prezenţă sau risc de tromboembolism venos (TEV).
o
Tromboembolism venos - TEV prezent (ca urmare a utilizării de anticoagulante) sau în
antecedente (de exemplu tromboză venoasă profundă (TVP) sau embolie pulmonară (EP))
o
Predispoziție cunoscută, ereditară sau dobândită, pentru tromboembolism venos, precum
rezistența la PCA (inclusiv Factorul V Leiden), deficit de antitrombină III, deficit de proteina C,
deficit de proteina S
o
Intervenție chirurgicală majoră, cu imobilizare prelungită (vezi pct. 4.4)
o
Risc crescut de tromboembolism venos, din cauza prezenței unor factori de risc multipli (vezi
pct. 4.4)
Prezenţă sau risc de tromboembolism arterial (TEA).
o
Tromboembolism arterial- prezent sau antecedente de tromboembolism arterial (de exemplu
infarct miocardic) sau afecțiuni prodromale (de exemplu angină pectorală)
o
Afecțiuni cerebrovasculare- accident vascular cerebral existent, antecedente de accident
vascular cerebral sau afecțiuni prodromale (de exemplu accident ischemic tranzitor, AIT)
o
Predispoziție cunoscută, ereditară sau dobândită, pentru tromboembolism arterial, precum
hiperhomocisteinemie și anticorpi anti-fosfolipidici (anticorpi anti-cardiolipină, anticoagulant lupic)
o
Antecedente de migrenă, cu simptome neurologice focale
o
Risc înalt de tromboembolism arterial, ca urmare a unor factori de risc multipli (vezi pct. 4.4)
sau a prezenței unui factor de risc grav, precum:
- diabet zaharat cu simptome vasculare
- hipertensiune arterială severă
- dislipoproteinemie severă
o
Tumori maligne dependente de steroizi sexuali, diagnosticate sau suspectate (de exemplu ale
organelor genitale sau ale sânului)
o Prezență sau antecedente de afecțiuni hepatice severe, atât timp cât testele de funcție hepatică
nu au revenit la normal
o Prezență sau antecedente de tumori hepatice benigne sau maligne
o Sângerări vaginale nediagnosticate
o
Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienții enumerați la pct. 6.1
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Atenţionări
Dacă oricare dintre afecţiunile sau factorii de risc menţionaţi mai sus este prezent, trebuie evaluat
pentru fiecare femeie în parte beneficiul terapeutic al utilizării Gestoden/Etinilestradiol Sandoz.
În cazul agravării sau a apariţiei de novo a oricăror dintre aceste afecţiuni sau factori de risc, femeia
trebuie să se adreseze medicului său, care trebuie să decidă dacă utilizarea Gestoden/Etinilestradiol
Sandoz trebuie întreruptă.
În caz de TEV sau TEA suspectate sau diagnosticate, utilizarea CHC trebuie întreruptă. Dacă se
inițiază tratamentul cu anticoagulante, este necesară utilizarea unei metode contraceptive
alternative adecvate, din cauza teratogenității terapiei cu anticoagulante (cumarinice).
Risc de tromboembolism venos (TEV)
Utilizarea oricăror contraceptive orale hormonale combinate (CHC) determină un risc crescut de
tromboembolism venos (TEV) în comparaţie cu absenţa utilizării acestora. Medicamentele care
5
conțin levonorgestel, norgestimat sau noretisteronă sunt asociate cu cel mai scăzut risc de TEV.
Alte medicamente, cum este Gestoden/Etinilestradiol Sandoz, pot avea un risc de două ori mai
mare. Decizia de a utiliza orice alt medicament în detrimentul celor cu cel mai mic risc de TEV
trebuie luată numai după o discuție cu femeia, pentru a se asigura că aceasta a înțeles riscul de
TEV asociat utilizării Gestoden/Etinilestradiol Sandoz, modul în care factorii ei de risc
influențează acest risc și faptul că riscul de TEV este mai mare în primul an de administrare. De
asemenea, există dovezi că riscul este crescut la reluarea tratamentului cu CHC după o pauză
de 4 săptămâni sau mai mult.
La femeile care nu utilizează CHC și nu sunt gravide, aproximativ 2 din 10000 vor avea un TEV pe
parcursul unui an. Cu toate acestea, riscul individual poate fi mult mai mare, în funcție de factorii
de risc existenți (vezi mai jos).
Se estimează
1 că, din 10000 de femei care utilizează CHC ce conțin gestoden, între 9 și 12 femei vor
avea un TEV pe parcursul unui an, comparativ cu 62 femei dintre cele care utilizează CHC ce conțin
levonorgestrel.
În ambele cazuri, numărul de TEV pe an este mai mic decât numărul așteptat în timpul sarcinii sau al
perioadei post-partum.
TEV poate fi letal în 1-2% din cazuri.
Numărul de evenimente TEV la 10000 de femei, pe an
Extrem de rar, la utilizatoarele de CHC a fost raportată tromboză în alte vase de sânge, de exemplu
vene hepatice, mezenterice, renale sau retiniene şi artere.
Factori de risc pentru TEV
1 Aceste incidențe au fost estimate din totalitatea datelor din studii epidemiologice, utilizând nivelurile de risc
relativ pentru diferite medicamente comparative cu CHC care conțin levonorgesrel.
2 Punctul de mijloc al intervalului de 5-7 din 10000 FA, pe baza riscului relativ pentru CHC care conţin
levonorgestrel comparativ cu riscul în cazul neutilizării, de 2,3-3,6.
Persoane care nu utilizează
CHC (2 evenimente) CHC care conţin levonorgestrel
(5-7 evenimente) CHC care conţin gestoden
(9-12 evenimente)
Număr de
evenimente TEV
6
Riscul de complicații venoase tromboembolice la utilizatoarele de CHC poate crește substanțial la o
femeie cu factori de risc suplimentari, în mod special dacă există factori de risc multipli
(vezi tabelul).
Gestoden/Etinilestradiol Sandoz este contraindicat dacă o femeie are factori de risc mutlipli care îi
conferă un risc crescut de tromboză venoasă (vezi pct. 4.3). Dacă o femeie are mai mult de un
factor de risc, creșterea riscului poate fi mai mare decât suma factorilor individuali - în acest caz
trebuie luat în considerare riscul total de TEV. Dacă raportul beneficiu-risc este considerat
negativ, nu trebuie prescrise CHC (vezi pct. 4.3).
Tabel: Factori de risc pentru TEV
Factor de risc Comentariu
Obezitate (indice de masă corporală peste 30
kg/m2) Riscul crește substanțial odată cu creșterea IMC.
Deosebit de important dacă există și alți factori de
risc.
Imobilizare prelungită, intervenție chirurgicală
majoră, orice intervenție chirurgicală la nivelul
membrelor inferioare sau pelvisului, intervenție
chirurgicală neurologică sau traumă majoră.
Notă: imobilizarea temporară, inclusiv transport
aerian cu durata mai mare de 4 ore, poate fi de
asemenea factor de risc pentru TEV, în special la
femeile cu al
ți factori de risc. În aceste situații este recomandată întreruperea
utilizării plasturelui/comprimatului/inelului
contraceptiv (în caz de intervenție chirurgicală
electivă, cu cel puțin patru săptămâni înainte)
și reluarea acesteia după cel puțin două săptămâni
de la remobilizarea completă. Trebuie avută în
vedere o altă metodă de contracepție, pentru
evitarea unei sarcini nedorite.
Trebuie luat în considerare tratamentul
antitrombotic dacă utilizarea
Gestoden/Etinilestradiol Sandoz nu a fost întreruptă
în prealabil.
Antecedente familiale (tromboembolism venos la
unul dintre frați sau părinți la o vârstă relativ
tânără, adică înainte de 50 de ani) Dacă se suspectează predispoziția ereditară,
femeia trebuie trimisă la un specialist pentru
recomandări înainte de a decide asupra utilizării
de CHC.
Alte afecțiuni asociate cu TEV Cancer, lupus eritematos sistemic, sindrom
hemolitic uremic, boală inflamatorie intestinală
cronică (boală Crohn sau colită ulcerativă) și
anemie cu celule în seceră.
Înaintare în vârstă În special peste 35 de ani
Nu există un consens în legătură cu rolul posibil al venelor varicoase și tromboflebitei
superficiale în debutul și progresia trombozei venoase.
Trebuie luat în considerare riscul crescut de tromboembolism în timpul sarcinii și în mod special în
cele 6 săptămâni de perioadă puerperală (pentru informații privind “Sarcina și alăptarea”, vezi pct.
4.6).
Simptome ale TEV (tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară)
Femeile trebuie sfătuite ca la apariția simptomelor să solicite asistență medicală de urgență și
să informeze profesionistul din domeniul sănătății că utilizează CHC.
Simptomele unei tromboze venoase profunde (TVP) pot include:
umflare unilaterală a membrului inferior și/sau a piciorului sau de-a lungul unei vene a
membrului inferior;
durere sau sensibilitate la nivelul membrului inferior, care pot fi simțite doar în ortostatism
sau în timpul mersului;
7
senzație crescută de căldură la nivelul membrului afectat; înroșire sau modificare a culorii
tegumentului de la nivelul membrului inferior.
Simptomele unei embolii pulmonare (EP) pot include:
apariție subită a scurtării respirației sau a unei respirații rapide;
tuse subită, care poate fi asociată cu hemoptizie;
durere ascuțită la nivelul toracelui;
incapacitate severă de concentrare sau amețeli;
ritm cardiac rapid sau neregulat
Unele dintre aceste simptome (de exemplu “scurtarea respirației”, “tuse”) sunt nespecifice și pot fi
confundate cu afecțiuni mai frecvente sau mai puțin severe (de exemplu infecții ale tractului
respirator).
Alte semne de ocluzie vasculară pot include: durere bruscă, umflare sau colorare în albastru a unei
extremități.
Dacă ocluzia are loc la nivelul ochiului, simptomele pot varia de la vedere în ceață, neasociată cu
durere, care poate progresa spre pierderea vederii. Uneori, pierderea vederii poate avea loc
aproape instantaneu.
Risc de tromboembolism arterial (TEA)
Studiile epidemiologice au asociat utilizarea CHC cu un risc crescut de tromboembolism arterial
(infarct miocardic) sau accident cerebrovascular (de exemplu accident ischemic tranzitoriu,
accident vascular cerebral). Evenimentele tromboembolice arteriale pot fi letale.
Factori de risc pentru TEA
Riscul de complicații tromboembolice arteriale sau de accident vascular cerebral la utilizatoarele de
CHC crește dacă o femeie prezintă factori de risc (vezi tabelul). Gestoden/Etinilestradiol Sandoz
este contraindicat dacă femeia are un factor de risc grav sau factori multipli de risc pentru TEA, care
îi conferă un risc crescut de tromboză arterială (vezi pct. 4.3). Dacă o femeie are mai mult de un
factor de risc, creșterea riscului poate fi mai mare decât suma factorilor individuali- în acest caz
trebuie luat în considerare riscul total. Dacă raportul beneficiu-risc este considerat negativ, nu
trebuie prescrise CHC (vezi pct. 4.3).
Tabel: Factori de risc pentru TEA
Factor de risc Comentariu
Înaintare în vârstă În special peste 35 de ani
Fumat Femeile trebuie sfătuie să nu fumeze dacă doresc
să utilizele un CHC. Femeile cu vârsta peste 35 de
ani care continuă să fumeze sunt sfătuite insistent
să utilizeze altă metodă contraceptivă.
Hipertensiune arterială
Obezitate (indice de masă corporală peste 30
kg/m2) Riscul crește considerabil odată cu creșterea IMC.
Deosebit de important la femeile cu factori
de risc suplimentari
Antecedente familiale (tromboembolism arterial
la unul dintre frați sau părinți la o vârstă relativ
tânără, adică înainte de 50 de ani) Dacă se suspectează predispoziția ereditară,
femeia trebuie trimisă la un specialist pentru
recomandări înainte de a decide asupra utilizării
de CHC.
Migrene Creșterea frecvenței sau severității migrenelor în
timpul utilizării CHC (care poate fi un prodrom
pentru un eveniment vasculare cerebrale) poate
constitui un motiv de oprire imediată a
administrării
8
Alte afecțiuni asociate cu reacții adverse
vasculare Diabet zaharat, hiperhomocisteinemie, boală
cardiacă valvulară și fibrilație atrială,
dislipoproteinemie și lupus eritematos sistemic.
Simptome ale TEA
Femeile trebuie sfătuite ca la apariția simptomelor să solicite asistență medicală de urgență și să
informeze profesionistul din domeniul sănătății că utilizează CHC.
Simptomele unui accident vascular cerebral pot include:
amorțeală sau slăbiciune subită la nivelul feței, a unui membru superior sau inferior, în
special pe o parte a corpului;
dificultăți subite la mers, amețeli, pierdere a echilibrului sau coordonării;
confuzie subită, dificultăți de vorbire sau de înțelegere;
tulburări subite de vedere la nivelul unuia sau ambilor ochi;
durere de cap subită, severă sau prelungită, fără o cauză aparentă;
pierdere a conștienței sau leșin, însoțită sau nu de convulsii.
Simptomele temporare sugerează că evenimentul este un accident ischemic tranzitoriu (AIT).
Simptomele unui infarct miocardic (IM) pot include:
durere, disconfort, presiune, senzație de apăsare, senzație de strângere sau de
plenitudine la nivelul toracelui, brațului sau sub stern;
senzație de disconfort care iradiază către posterior, mandibulă, gât, braț, stomac;
senzație sau stare de plenitudine, indigestie sau sufocare;
transpirații, greață, vărsături sau amețeli;
slăbiciune extremă, anxietate sau scurtare a respirației
ritm cardiac rapid sau neregulat.
Tumori
Carcinom de col uterin
În unele studii epidemiologice s-a raportat un risc crescut de cancer de col uterin la femeile care
utilizează o perioadă lungă de timp COC, dar există controverse privind gradul în care această
constatare este atribuibilă comportamentului sexual şi altor factori, cum este papilomavirusul
uman (HPV).
Carcinom mamar
O meta-analiză a 54 studii epidemiologice a arătat că există o creştere uşoară a riscului relativ (RR =
1,24) de diagnosticare a cancerului mamar la femeile care utilizează în mod curent contraceptive
orale combinate. Riscul crescut dispare treptat, în decurs de 10 ani de la întreruperea utilizării
contraceptivelor orale combinate. Deoarece cancerul mamar este rar la femeile cu vârsta sub 40 de
ani, numărul suplimentar de cazuri de cancer mamar diagnosticat la femeile care au utilizat recent
sau care utilizează în prezent COC este mic în comparaţie cu riscul general de neoplasm mamar.
Aceste studii nu furnizează dovezi privind cauzalitatea. Modalitatea observată de creştere a riscului se
poate datora unui diagnostic precoce al cancerului mamar la femeile care utilizează contraceptive
orale combinate, efectelor biologice ale contraceptivelor orale combinate sau unei asocieri a ambelor
cauze. Cancerul mamar diagnosticat la femeile care au utilizat vreodată contraceptive orale combinate
tinde să fie mai puţin avansat din punct de vedere clinic, în comparaţie cu cazurile de cancer
diagnosticat la femeile care nu au utilizat niciodată contraceptive orale combinate.
Tumori hepatice
Au fost raportate cazuri de tumori hepatice benigne şi maligne la utilizatoarele de COC. În cazuri
izolate, aceste tumori au provocat hemoragii intra-abdominale care au pus în pericol viaţa. O tumoră
hepatică trebuie luată în considerare în cadrul unui diagnostic diferenţiat atunci când la femeile care
utilizează COC apar dureri severe în etajul abdominal superior, hepatomegalie sau semne de
hemoragie intra-abdominală.
9
Alte afecţiuni
Femeile cu hipertrigliceridemie sau cu antecedente heredocolaterale de acest tip, pot prezenta un risc
crescut de pancreatită în timpul utilizării contraceptivelor orale combinate.
În caz de insuficiență hepatică acută sau cronică, utilizarea Gestoden/etinilestradil Sandoz trebuie
oprită până la normalizarea rezultatelor testelor de funcție hepatică. Hormonii steroizi pot fi
metabolizați în proporție redusă la pacienții cu insuficiență hepatică.
Cu toate că s-au raportat creşteri uşoare ale tensiunii arteriale la femeile care utilizează contraceptive
orale combinate, cazurile relevante din punct de vedere clinic sunt rare. Dacă în timpul utilizării
contraceptivelor orale combinate apare hipertensiune arterială persistentă, administrarea COC trebuie
întreruptă și trebuie inițiat tratament antihipertensiv. Când se consideră necesar, utilizarea
contraceptivelor orale combinate poate fi reluată, dacă prin tratament antihipertensiv se poate obţine
normalizarea tensiunii arteriale.
S-a raportat că următoarele afecţiuni pot să apară sau se pot agrava atât în timpul sarcinii, cât şi la
utilizarea contraceptivelor orale combinate, dar nu există o dovadă clară privind asocierea cu
utilizarea contraceptivelor orale combinate: icter şi/sau prurit în relaţie cu colestaza; litiază biliară;
porfirie; lupus eritematos sistemic; sindrom hemolitic uremic; coree Sydenham; herpes gestaţional;
pierderea auzului în relaţie cu otoscleroza.
COC pot influența rezistența periferică la insulină și toleranța la glucoză. Prin urmare, pacienții
diabetici trebuie monitorizați îndeaproape în timpul utilizării COC.
În timpul utilizării contraceptivelor orale combinate au fost raportate agravări ale depresiei endogene,
epilepsiei (vezi pct. 4.5), bolii Crohn şi colitei ulcerative.
Ocazional poate să apară cloasma, în special la femeile cu antecedente de cloasmă gravidică.
Femeile cu predispoziţie pentru cloasmă trebuie să evite expunerea la soare sau radiaţii ultraviolete,
în timpul administrării contraceptivelor orale combinate.
Medicamentele din plante care conțin sunătoare (Hypericum perforatum) nu trebuie utilizate în
timpul administrării Gestoden/Etinilestradiol Sandoz, din cauza riscului de scădere a concentrației
plasmatice și a efectelor clinice ale Gestoden/Etinilestradiol Sandoz (vezi pct. 4.5).
Gestoden/Etinilestradiol Sandoz conţine lactoză și sucroză. Pacientele cu probleme ereditare rare de
intoleranţă la galactoză, deficit de lactază Lapp, malabsorbţie de glucoză-galactoză sau cu probleme
ereditare rare de intoleranță la fructoză nu trebuie să ia acest medicament.
Examinarea/consultaţia medicală
Înaintea iniţierii sau reluării utilizării Gestoden/Etinilestradiol Sandoz, trebuie făcută o anamneză
(inclusiv un istoric medical familial) şi trebuie exclus diagnosticul de sarcină. Tensiunea arterială
trebuie măsurată şi se recomandă un examen fizic, ghidat de contraindicaţii (vezi pct. 4.3) şi
atenţionări (vezi pct. 4.4). Este importantă atenționarea femeii asupra informațiilor privind tromboza
venoasă și arterială, inclusiv asupra riscului Gestoden/Etinilestradiol Sandoz în comparație cu alte
CHC, asupra simptomelor TEV și TEA, factorilor de risc cunoscuți și măsurilor necesare în cazul
suspicionării unei tromboze.
Femeia trebuie să fie, de asemenea, instruită să citească cu atenţie prospectul şi să urmeze
recomandările primite. Frecvenţa şi natura examinărilor trebuie să se bazeze pe ghidurile de practică
stabilite şi să fie adaptate la fiecare femeie.
Femeile trebuie informate că, contraceptivele hormonale orale nu oferă protecţie împotriva infecţiei
cu HIV (SIDA) şi a altor boli cu transmitere sexuală.
Eficacitate redusă
Eficacitatea contraceptivelor orale poate fi redusă în caz de omitere a comprimatelor,
10
diaree severă sau vărsături (vezi pct. 4.2) sau administrare concomitentă a altor medicamente (vezi pct.
4.5).
Control redus al ciclului menstrual
Sângerări neregulate (pete sau sângerări la timpul ciclului menstrual) pot apărea la toate COC, în
special în cursul primelor luni de utilizare. De aceea, evaluarea oricărei sângerări neregulate
trebuie luată în considerare după un interval de adaptare de aproximativ trei cicluri.
Dacă sângerările neregulate persistă sau apar după cicluri regulate anterioare, trebuie luate în
considerare cauze nehormonale şi sunt indicate măsuri adecvate de diagnostic care să excludă
prezenţa malignităţii sau a sarcinii. Acestea pot include şi chiuretajul biopsic.
La unele femei, sângerarea de întrerupere poate să nu apară în timpul perioadei în care se
administrează comprimate placebo. Dacă contraceptivele orale combinate au fost utilizate conform
recomandărilor descrise la pct. 4.2, este puţin probabil ca femeia să fie gravidă. Cu toate acestea,
dacă contraceptivele orale combinate nu au fost administrate în conformitate cu aceste recomandări
înainte de prima sângerare de întrerupere absentă sau dacă sunt absente două sângerări de
întrerupere, trebuie exclusă existenţa unei sarcini înainte de a continua utilizarea contraceptivelor
orale combinate.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Notă: Trebuie consultate informațiile cu privire la prescrierea medicamentelor administrate
concomitent, pentru a identifica potențiale interacțiuni.
• Efectele altor medicamente asupra Gestoden/Etinilestradiol Sandoz
Interacţiunile pot apare cu medicamente care induc enzimele microzomale care pot determina
creșterea clearance-ului pentru hormonii sexuali și care pot să determine apariţia sângerărilor
spontane şi/sau diminuarea efectului contraceptiv.
Atitudine terapeutică
Inducția enzimatică poate fi observată după câteva zile de tratament. Inducția enzimatică maximă se
obține după câteva săptămâni. După întreruperea tratamentului medicamentos inducția enzimatică se
poate menține pentru aproximativ 4 săptămâni.
Tratamentul pe termen scurt
Femeile aflate în tratament cu medicamente inductoare enzimatice trebuie să utilizeze temporar o
metodă de barieră sau o altă metodă contraceptivă adițional la COC. Metoda de barieră trebuie
utilizată pe parcursul întregii perioade de tratament concomitent și încă 28 zile după întreruperea
acestuia.
Dacă administrarea concomitentă a altui medicament depășește perioada corespunzătoare numărului
de comprimate active dintr-un blister, comprimatele placebo nu mai trebuie utilizate și un nou
ambalaj COC trebuie început imediat.
Tratamentul pe termen lung
Femeile care urmează un tratament cu medicamente inductoare enzimatice pe termen lung trebuie să
utilizeze o altă metodă contraceptivă non-hormonală eficientă.
Următoarele interacțiuni au fost raportate în literatură.
Substanțe care cresc clearance-ul COC (efect diminuat al COC prin inducție enzimatică), de exemplu
Barbiturice, bosentan, carbamazepină, fenitoină, primidonă, rifampicină și medicamentele antiHIV
ritonavir, nevirapină și efavirenz și posibil felbamat, griseofulvin, oxcarbazepină, topiramat și
medicamente care conțin sunătoare (Hypericum perforatum).
11
Substanțe cu efecte variabile asupra clearance-ului COC
În cazul administrării concomitente cu COC multe asocieri de inhibitori de proteaze HIV și inhibitori
non-nucleozidici ai revers transcriptazei, inclusiv asocieri cu inhibitorii VHC pot crește sau reduce
concentrațiile plasmatice de estrogen sau progestativ. Efectul net al acestor modificări poate fi clinic
relevant în unele cazuri.
Prin urmare informațiile de prescriere referitoare la medicamentele împotriva HIV/VHC administrate
concomitent trebuie cunoscute pentru a identifica interacțiunile potențiale și recomandările relevante.
În cazul oricărui dubiu trebuie utilizată o metodă contraceptivă de barieră suplimentară în cazul
femeilor care utilizează tratament cu inhibitori ai proteazelor sau inhibitori non nucleozidici ai revers
transcriptazei.
Substanțe care reduc clearance-ul COC (inhibitori enzimatici)
Relevanța clinică a interacțiunilor potențiale cu inhibitorii enzimatici rămâne necunoscută.
Administrarea concomitentă a inhibitorilor puternici CYP3A4 poate crește concentrația plasmatică a
estrogenului sau a progestativului sau a ambelor.
Administrarea unor doze de etoricoxib de 60-120 mg/zi a determinat creșterea concentrației plasmatice
de Etinilestradiol de 1,4-1,6 ori, în cazul administrării concomitente cu un contraceptiv hormonal
conținând Etinilestradiol 0,035 mg.
• Efectele Gestoden/Etinilestradiol Sandoz asupra altor medicamente
COC pot afecta metabolismul anumitor substanțe active. Concentrațiile plasmatice și tisulare ale
acestora pot crește (de exemplu ciclosporina) sau se pot reduce (de exemplu lamotrigină).
Datele clinice sugerează că Etinilestradiolul inhibă clearance-ul substratului CYP1A2 determinând o
creștere ușoară (de exemplu teofilină) sau moderată (de exemplu tizanidină) a concentrației plasmatice
a acestora.
• Analize de laborator
Utilizarea steroizilor contraceptivi poate influența rezultatele unor anumite analize de laborator,
inclusiv ale parametrilor biochimici hepatici, tiroidieni, suprarenali și renali, concentrațiile
plasmatice ale proteinelor (de transport), precum globulina care leagă corticosteroizii și fracția
lipidică/lipoproteică; parametrii metabolismului carbohidraților și aceia ai coagulării și fibrinolizei.
Aceste modificări rămân de obicei în limite normale de laborator.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Administrarea Gestoden/Etinilestradiol Sandoz nu este indicată în timpul sarcinii.
Dacă sarcina apare în timpul administrării Gestoden/Etinilestradiol Sandoz, utilizarea trebuie
întreruptă imediat.
Majoritatea studiilor epidemiologice ample nu au indicat un risc crescut de apariţie a malformaţiilor
congenitale la copiii femeilor care au utilizat COC înaintea perioadei de sarcină şi nici efect
teratogen în cazul în care COC au fost utilizate din greşeală în perioada de început a sarcinii.
La reluarea utilizării Gestoden/Etinilestradiol Sandoz, trebuie avut în vedere riscul crescut de TEV în
timpul perioadei post- partum (vezi pct. 4.2 și 4.4).
Alăptarea
Steroizii contraceptivi pof afecta alăptarea, prin reducerea cantității de lapte și modificarea
compoziției acestuia. Cantități mici de steroizi contraceptivi și/sau metaboliți ai acestora au fost
identificați în laptele mamelor care alăptează și au fost raportate câteva reacții adverse asupra
12
copilului, inclusiv icter și mărire în dimensiuni a sânilor. Prin urmare, utilizarea steroizilor
contraceptivi la femeile care alăptează nu trebuie încurajată până când copilul nu a fost ablactat.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Gestoden/Etinilestradiol are o influență neglijabilă sau nu are influență asupra capacităţii de a
conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Descrierea reacțiilor adverse selectate
La femeile care utilizează CHC s-a observat un risc crescut de evenimente trombotice arteriale și
venoase, inclusiv infarct miocardic, accident vascular cerebral, accident vascular cerebral tranzitor,
tromboză venoasă și embolie pulmonară, care sunt prezentate în detaliu la punctul 4.4.
Reacțiile adverse raportate cel mai frecvent (> 1/10) au fost sângerări neregulate, greață, creștere în
greutate, sensibilitate a sânilor și cefalee. Acestea apar de obicei la începutul tratamentului și sunt
trecătoare.
Aparate, sisteme și
organe
Frecvente (≥1/100
până la < 1/10) Mai puțin frecvente
(≥1/1000 până la <
1/100) Rare
(≥1/10000 până la <
1000) Foarte rare
(<1/10000)
Tulburări ale
sistemului nervos Cefalee
Nervozitate Coree
Tulburări oculare Iritație oculară la
utilizarea lentilelor
de contact
Tulburări vizuale
Tulburări acustice și
vestibulare Otoscleroză
Tulburări gastro-
intestinale Greață
Vărsături
Colelitiază
Pancreatită
Afecțiuni cutanate și
ale țesutului
subcutanat Acnee Cloasmă
Tulburări metabolice
și de nutriție Hiperlipidemie
Tulburări vasculare Migrenă Hipertensiune
arterială
Tromboembolism
venos
Tulburări arteriale
tromboembolice
Tulburări generale și
la nivelul locului de
administrare Creștere în greutate
Retenție de lichide
Tulburări ale
sistemului imunitar Lupus eritematos
Tulburări ale
aparatului
reproducător și
sânului
Sângerări neregulate
Amenoree
Hipomenoree
Sensibilitate a
sânilor Modificări ale
secreției vaginale
13
Aparate, sisteme și
organe
Frecvente (≥1/100
până la < 1/10) Mai puțin frecvente
(≥1/1000 până la <
1/100) Rare
(≥1/10000 până la <
1000) Foarte rare
(<1/10000)
Tulburări psihice Modificări ale
libidoului
Depresie
Iritabilitate
Următoarele reacții adverse au fost raportate la femeile care utilizează COC și sunt precizate la pct.4.3
și 4.4.
Tromboembolism venos, mai exact tromboză venoasă profundă la nivelul membrului inferior
sau pelvisului și embolie pulmonară
Tulburări arteriale trombotice
Tumori hepatice
Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat: cloasmă
Frecvența diagnosticului cancerului mamar este foarte puțin crescut la utilizatoarele de COC.
Deoarece cancerul mamar este rar la femeile sub 40 de ani, numărul în exces este mic în comparaţie cu
riscul general de cancer mamar. Relația de cauzalitate cu COC este necunoscută. Pentru informații
suplimentare, vezi pct. 4.3 și 4.4.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest
lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii
din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul
sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Nu au existat raportări ale unor reacţii adverse grave în urma producerii supradozajului.
Simptomele care pot să apară în acest caz sunt: greaţă, vărsături şi sângerare vaginală. Nu există
antidot şi trebuie efectuat tratament simptomatic.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: Contraceptive hormonale sistemice, progestative şi estrogeni, combinaţii
fixe, codul ATC: G03AA10
Indexul Pearl global (sarcini ca urmare a eșecului metodei + sarcini ca urmare a greșelilor pacientului)
pentru Etinilestradion/Gestoden 20/75 μg este 0,31 (limita superioară a intervalului de încredere 95%:
0,59). Indexul Pearl pentru eșecul metodei este 0,16 (limita superioară a intevalului de încredere 95%:
0,36).
Efectul contraceptiv al COC se bazează pe interacțiunea unor factori multipli. Cei mai importanți
dintre aceștia sunt inhibiția ovulației și modificări ale endometrului.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Gestoden
Absorbţie
14
După administrare orală, gestodenul este absorbit rapid şi complet. După administrarea unei doze
unice concentraţia plasmatică maximă de 4 ng/ml este atinsă după aproximativ o oră.
Biodisponibilitatea este de aproximativ 99%.
Distribuţie
Gestodenul este legat de albumină şi de globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG). Doar 1-2
% din concentraţia totală de gestoden este prezentă în formă liberă, în timp ce 50-60% este legată
specific de SHBG. Creşterea concentraţiei plasmatice a SHBG indusă de către Etinilestradiol
influenţează distribuția proteinelor plasmatice, determinând creşterea fracţiunii legate de SHBG şi
scăderea fracţiunii legate de albumine. Volumul aparent de distribuţie a gestodenului este de 0,7
l/kg.
Metabolizare
Gestodenul este metabolizat complet pe căile cunoscute de metabolizare ale hormonilor steroidieni.
Rata clearance-ului plasmatic este de 0,8 ml/minut şi kg. Nu au fost observate interacţiuni directe în
cazul unei singure administrări concomitente a gestodenului şi Etinilestradiolului.
Eliminare
Concentraţiile plasmatice ale gestodenului scad în 2 faze. Faza terminală este caracterizată printr-un
timp de înjumătăţire de 12-15 ore.
Gestodenul nu este excretat sub formă nemodificată. Metaboliţii săi sunt excretaţi în urină şi în bilă în
raport de aproximativ 6:4.
Timpul de înjumătăţire prin eliminare a metaboliţilor este de aproximativ o zi.
Relație farmacocinetică/farmacodinamică
Parametrii farmacocinetici ai gestodenului sunt influenţaţi de către concentraţiile plasmatice ale
SHBG, care sunt crescute de aproximativ 3 ori în cazul administrării concomitente ale
Etinilestradiolului. În urma administrării zilnice a medicamentului concentraţiile plasmatice de
gestoden cresc de aproximativ 4 ori valoarea dozei, atingând condiţiile stării de echilibru în a doua
jumătate a ciclului de tratament.
Etinilestradiol
Absorbţie
După administrare orală, Etinilestradiolul este absorbit rapid şi complet. Concentraţiile plasmatice
maxime de aproximativ 80 pg/ml sunt atinse în 1-2 ore. Biodisponibilitatea totală, ca urmare a
conjugării pre-sistemice și a metabolismului hepatic la primul pasaj este de aproximativ 60%.
Distribuţie
În timpul lactației, 0,02% din doza maternă zilnică trece în lapte.
Etinilestradiolul se leagă predominant nespecific de albumină (aproximativ 98,5%) și determină
creșterea concentrației plasmatice de SHBG. Volumul aparent de distribuție este de aproximativ 5
l/kg.
Metabolizare
Etinilestradiolul este supus conjugării presistemice atât în mucoasa intestinului subţire, cât şi la nivel
hepatic. Etinilestradiolul este metabolizat în primul rând prin hidroxilare aromatică dar de asemenea
există o varietate largă de metaboliţi hidroxilaţi şi metilaţi, care sunt prezenţi ca metaboliţi liberi sau
conjugaţi cu grupări glucuronat şi sulfat. Rata clearance-ului este de aproximativ 5 ml/minut/kg.
Eliminare
Concentraţiile plasmatice ale Etinilestradiolului scad în 2 faze, ultima având un timp de înjumătățire
de 24 de ore. Medicamentul nu este excretat sub formă nemodificată, metaboliţii Etinilestradiolului
fiind eliminaţi în urină şi bilă în raport de 4:6. Timpul de înjumătăţire prin eliminare al metaboliţilor
este de aproximativ 1 zi.
Relație farmacocinetică/farmacodinamică
15
Starea de echilibru este atinsă după 3-4 zile, iar nivelurile serice de Etinilestradiol sunt cu 30-40%
mai mari decât doza unică.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Etinilestradiolul și gestodenul nu sunt genotoxice. Studiile de carcinogenitate efectuate numai cu
Etinilestradiol sau în combinație cu diverse progestative nu indică un pericol special legat de
carcinogenitate pentru femei, atunci când este utilizat conform indicațiilor pentru contracepție. Cu
toate acestea, trebuie avut în vedere că hormonii sexuali pot facilita creșterea țesuturilor și tumorilor
dependente de hormoni.
Studiile de toxicitate asupra fertilității, dezvoltării fetusului sau capacității de reproducere, efectuate
cu Etinilestradiol sau cu Etinilestradiol în combinație cu progestative, nu au evidențiat reacții
adverse la om, atunci când a fost utilizat conform recomandărilor.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Comprimatul activ de culoare albă
Lactoză monohidrat
Celuloză microcristalină
Povidonă K30
Stearat de magneziu
Polacrilină potasică
Comprimatul placebo de culoare verde
Lactoză monohidrat
Amidon de porumb
Povidonă K 30
Stearat de magneziu
Dioxid de siliciu coloidal anhidru
Hipromeloză 2910
Triacetina
Polisorbat 80
Dioxid de titan (E171)
Indigotina (E132)
Oxid galben de fer (E172)
6.2 Incompatibilităţi
Nu se aplică
6.3 Perioada de valabilitate
2 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 30ºC. Țineți blisterul în cutie pentru a fi protejat de lumină.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
16
Blister din PVC-PVdC/Al transparent până la slab opac.
Mărimi de ambalaj:
28 (21 active plus 7 placebo) comprimate
3 x 28 (21 active plus 7 placebo) comprimate
6 x 28 (21 active plus 7 placebo) comprimate
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Fără cerințe speciale
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
S.C. Sandoz S.R.L.
Str. Livezeni, Nr. 7A,
540472 Târgu Mureş,
România
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
8713/2016/01-03
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data primei autorizări -Martie 2016
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Martie 2016
