TOBRADEX
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
TOBRADEX 1 mg + 3 mg/ml picături oftalmice, suspensie
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare ml picături oftalmice, suspensie conţine tobramicină
*) 3 mg şi dexametazonă 1 mg. *)1000 UI/mg
Excipient cu efect cunoscut:
Un ml de suspensie conţine clorură de benzalconiu 0,1 mg (vezi pct. 4.4).
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Picături oftalmice, suspensie.
Suspensie de culoare albă până la aproape albă.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Inflamaţii oculare care răspund la tratamentul cu steroizi, pentru care este indicată administrarea unui
corticosteroid, asociate cu infecţii superficiale bacteriene sau care prezintă riscul apariţiei lor (cum sunt stări
inflamatorii ale conjunctivei palpebrale şi bulbare, ale corneei şi segmentului anterior al globului ocular,
uveite anterioare cronice şi leziuni corneene datorate arsurilor chimice, termice sau radiaţiilor, sau
pătrunderii unor corpi străini).
Prevenirea şi tratamentul inflamaţiei şi profilaxia infecţiei după chirurgia cataractei la adulţi şi copii cu vârsta
de 2 ani sau peste.
4.2 Doze şi mod de administrare
Medicamentul este destinat uzului oftalmic.
Doze
Utilizarea la adolescenţi şi adulţi, inclusiv vârstnici
Una sau două picături se instilează în sacul/sacii conjunctival/conjunctivali al ochiului/ochilor afectat/afectaţi
la intervale de 4 - 6 ore. În primele 24 – 48 ore de tratament, doza poate fi crescută la una sau două picături
administrate la intervale de 2 ore. Frecvenţa administrării trebuie redusă treptat o dată cu îmbunătăţirea
semnelor clinice. Tratamentul nu va fi întrerupt prematur.
În afecţiunile severe, se administrează una sau două picături la intervale de o oră până când inflamaţia este
sub control, iar apoi frecvenţa administrărilor trebuie micşorată treptat la una sau două picături la intervale de
2
2 ore timp de 3 zile; ulterior, se administrează una sau două picături la intervale de 4 ore timp de 5 până la 8
zile, şi, în sfârşit, dacă se consideră necesar, una sau două picături pe zi timp de 5 până la 8 zile.
După chirurgia cataractei, doza este de o picătură instilată de 4 ori pe zi, începând cu ziua următoare după
intervenţia chirurgicală, timp de până la 24 zile. Tratamentul poate fi început cu o zi înainte de intervenţia
chirurgicală, prin administrarea unei picături de 4 ori pe zi, continuând cu o picătură după intervenţia
chirurgicală şi apoi cu o picătură de 4 ori pe zi timp de până la 23 zile. Dacă se consideră necesar, frecvenţa
administrărilor poate creşte la o picătură administrată la intervale de 2 ore în primele două zile de tratament.
Se recomandă monitorizarea de rutină a presiunii intraoculare.
După administrare, se recomandă închiderea uşoară a pleoapelor şi ocluzia nazolacrimală. Aceasta poate
reduce absorbţia sistemică a medicamentelor administrate oftalmic, având ca rezultat scăderea reacţiilor
adverse sistemice.
În cazul utilizării concomitente a mai multor medicament cu administrare topică oftalmică, celelalte
medicamente trebuie administrate separat la interval de 5 minute. Unguentele oftalmice vor fi ultimele
administrate.
Utilizarea la copii şi adolescenţi
Tobradex picături oftalmice, suspensie poate fi utilizat la copii cu vârsta de 2 ani sau peste, la aceeaşi doză
ca la adulţi. Datele disponibile în prezent sunt descrise în secţiunea 5.1. Siguranţa şi eficacitatea la copii cu
vârstă sub 2 ani nu au fost stabilite şi nu există date disponibile.
Utilizarea în insuficienţa hepatică şi renală
Tobradex nu a fost studiat la aceste grupe de pacienţi. Totuşi, datorită absorbţiei sistemice mici a
tobramicinei şi dexametazonei după administrarea topică a acestui medicament, nu este necesară ajustarea
dozelor.
Mod de administrare
Uz oftalmic.
Flaconul trebuie agitat energic înainte de administrare.
Pentru a evita contaminarea vârfului picurător şi a suspensiei oftalmice, se va evita atingerea acestuia de
pleoape, suprafeţe învecinate sau alte suprafeţe.
Dacă după deschiderea flaconului sigiliul este desprins, îndepărtaţi-l înainte de a utiliza produsul.
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.
Keratită epitelială indusă de Herpes simplex
Vaccină, varicelă şi alte afecţiuni virale ale corneei sau conjunctivei.
Infecţii micobacteriene ale ochiului produse de - dar fără a se limita la - bacili acido-rezistenţi, ca de exemplu
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae sau Mycobacterium avium.
Afecţiuni fungice ale structurilor oculare.
Infecţii purulente netratate ale ochiului.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Administrarea îndelungată (mai mare decât durata maximă a tratamentului din studiile clinice [24 zile]) sau
frecvenţa crescută a administrărilor corticosteroizilor cu administrare topică oftalmică pot duce la
hipertensiune intraoculară şi/sau glaucom, cu afectarea nervului optic, scăderea acuităţii vizuale şi defecte ale
câmpului vizual şi la formarea cataractei posterioare subcapsulare. La pacienţii sensibili, creşterea presiunii
intraoculare poate să apară chiar după doze uzuale.
3
După utilizarea combinaţiilor conţinând steroizi şi antimicrobiene pot să se dezvolte infecţii secundare.
Administrarea îndelungată a antibioticelor precum tobramicina poate determina supradezvoltarea
organismelor nesusceptibile, inclusiv fungi. În caz de suprainfecţie trebuie administrat tratament adecvat.
Existenţa unei infecţii micotice trebuie avută în vedere la pacienţii cu ulceraţie corneană persistentă. În cazul
în care infecţia micotică este confirmată, administrarea corticosteroizilor trebuie
întreruptă. Utilizarea de
lungă durată poate deprima răspunsul imun al gazdei, crescând astfel riscul infecţiilor oculare bacteriene
secundare. În afecţiunile acute purulente ale ochiului, corticosteroizii pot masca infecţia sau o pot exacerba.
Corticosteroizii pot reduce rezistenţa la infecţii şi pot favoriza apariţia infecţiilor bacteriene, virale sau
micotice şi pot masca semnele clinice ale infecţiei.
În acele afecţiuni care produc subţierea corneei şi a sclerei, pot să apară perforaţii după folosirea topică a
corticosteroizilor.
La unii pacienţi poate să apară hipersensibilitate după administrarea topică a aminoglicozidelor, care se
manifestă de obicei prin mâncărimi ale pleoapelor, edem, eritem conjunctival. Dacă apare o reacţie de
hipersensibilitate în timpul administrării acestui medicament, tratamentul trebuie întrerupt.
Corticosteroizii administraţi topic oftalmic pot întârzia procesul de vindecare a leziunilor corneene. AINS
administrate topic au de asemenea ca efect încetinirea sau întârzierea procesului de vindecare. Utilizarea
concomitentă a AINS administrate topic şi a steroizilor administraţi topic poate creşte riscul de probleme la
vindecare. (vezi pct. 4.5).
Poate apărea de asemenea sensibilitatea încrucişată la alte aminoglicozide. De asemenea, trebuie luată în
considerare posibilitatea ca pacienţii care devin sensibili la tobramicină administrată topic să fie sensibili şi
la alte aminoglicozide administrate topic şi/sau sistemic.
În cazul pacienţilor cărora li s-au administrat sistemic aminoglicozide au fost raportate reacţii adverse severe,
inclusiv neurotoxicitate, ototoxicitate şi nefrotoxicitate. Administrarea concomitentă trebuie realizată cu
precauţie.
În cazul pacienţilor cărora li se administrează oftalmic corticosteroizi se recomandă ca presiunea intraoculară
să fie verificată constant şi frecvent. Acest lucru este important mai ales la copii şi adolescenţi trataţi cu
produse care conţin dexametazonă, deoarece riscul de hipertensiune oculară indusă de steroizi poate fi mai
mare la copii cu vârsta sub 6 ani şi poate să apară mai devreme decât răspunsul adulţilor la corticosteroizi.
Frecvenţa şi durata tratamentului trebuie să fie examinate cu atenţie şi PIO trebuie să fie monitorizată de la
începutul tratamentului, recunoscându-se riscul unei creşteri instalate mai devreme şi mai rapide a PIO
indusă de steroizi, la pacienţii copii şi adolescenţi.
Riscul de hipertensiune oculară indusă de corticosteroizi şi/sau de formare a cataractei este mai mare la
pacienţii predispuşi (de ex. diabetici).
Excipienţi
Tobradex, picături oftalmice, suspensie, conţine clorură de benzalconiu, care poate provoca iritaţii şi poate
decolora lentilele de contact moi. În cazul în care pacienţilor le este permisă purtarea lentilelor de contact,
aceştia trebuie instruiţi să îndepărteze lentilele de contact înainte de administrarea Tobradex şi să aştepte
minim 15 minute înainte de a le aplica din nou.
Purtarea lentilelor de contact nu este recomandată în condiţiil
e existenţei unei inflamaţii sau infecţii oculare.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Utilizarea concomitentă a steroizilor administraţi topic şi a AINS administrate topic poate creşte riscul de
probleme la vindecarea leziunilor corneene.
În cazul administrării topice oftalmice nu au fost raportate interacţiuni relevante din punct de vedere clinic.
4
Au fost raportate interacţiuni după administrarea sistemică separată a celor două substanţe active din
Tobradex. Totuşi, absorbţia sistemică a tobramicinei şi dexametazonei după administrare topică oftalmică
este atât de mică, încât riscul apariţiei interacţiunilor este minim.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
La om nu a fost stabilită siguranţa utilizării în timpul sarcinii şi în perioada alăptării.
Fertilitate
Nu au fost efectuate studii care să evalueze efectul administrării topice oftalmice a Tobradex asupra
fertilităţii la om.
Sarcină
Nu au fost efectuate studii adecvate, controlate la femei în timpul sarcinii. Studiile la animale au demonstrat
toxicitate reproductivă după administrarea sistemică a corticosteroizilor şi tobramicinei. Un studiu în care au
fost administrate aminoglicozide (inclusiv tobramicină) oral şi parenteral a arătat că nu există risc de afectare
a fătului. Totusi, aminoglicozidele traversează bariera feto-placentară, iar efectele asupra fătului şi nou-
născutului trebuie luate în considerare dacă o aminoglicozidă se administrează în timpul sarcinii. Desi nu
exista dovezi concludente că aminoglicozidele prezintă risc de teratogenitate, ototoxicitate sau
nefrotoxicitate asupra fătului, trebuie presupus faptul că aceste efecte sunt posibile. A se vedea pct. 5.3
pentru rezultatele studiilor efectuate la animale.
Tobradex se poate administra în timpul sarcinii numai dacă beneficiul potenţial depăşeşte riscul potenţial de
acţiune asupra fătului.
Alăptare
La om, tobramicina administrată în tratament sistemic se excretă în lapte în cantităţi care pot duce la risc de
afectare a sugarului. Corticosteroizii administraţi sistemic se excretă în lapte la om şi pot suprima creşterea,
pot interfera cu producţia endogenă de corticosteroizi sau pot provoca alte efecte neplăcute. Nu se cunoaşte
dacă tobramicina sau dexametazona administrate topic oftalmic se excretă în laptele matern. Corticosteroizii
şi tobramicina se excretă în lapte dacă sunt administrate sistemic. Existenţa unui risc de afectare a sugarului
nu poate fi exclusă. După administrarea topică a Tobradex, expunerea sistemică este mică, riscul este
considerat mic, dar acestea trebuie avute în vedere la prescrierea medicamentului la femei care alăptează.
Deoarece multe medicamente se excretă în laptele uman, se va avea în vedere întreruperea temporară a
alăptării, pe perioada administrării Tobradex.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
TOBRADEX nu are nicio influenţă sau are o influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a conduce vehicule
sau de a folosi utilaje.
Ca şi în cazul administrării altor picături oftalmice, înceţoşarea tranzitorie a vederii sau alte tulburări ale
vederii pot afecta capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Dacă după administrare apare
înceţoşarea vederii, pacientul trebuie să aştepte până când vederea revine la normal înainte de a conduce
vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Rezumatul profilului de siguranţă
În studiile clinice, cele mai frecvente reacţii adverse raportate au fost dureri oculare, creşterea presiunii
intraoculare, iritaţii oculare şi prurit ocular, înregistrate la mai puţin de 1% din pacienţi.
Pe parcursul studiilor clinice cu Tobradex, picături oftalmice, suspensie, au fost raportate următoarele reacţii
adverse, apreciate ca fiind sigur, probabil sau posibil legate de tratament.
Lista tabelară a reacţiilor adverse
5
Următoarele reacţii adverse au fort raportate în cadrul studiilor clinice cu Tobradex, picături oftalmice,
suspensie, acestea fiind clasificate conform următoarei convenţii: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100
şi Termen preferat MedDra ]
Tulburări oculare Mai puţin frecvente:creşterea presiunii intraoculare,
dureri oculare, prurit ocular, disconfort ocular,
iritaţii oculare
Rare: keratită, alergii oculare, vedere înceţoşată,
uscarea ochilor, hiperemie
Tulburări gastro-intestinale Rare: disgeuzie
Alte reacţii adverse identificate în perioada ulterioară comercializării sunt prezentate mai jos.
Frecvenţa lor nu poate fi estimată din datele disponibile.
Clasficarea pe aparate, sisteme şi organe Reacţii adverse
[Termen preferat MedDra ]
Tulburări ale sistemului imunitar hipersensibilitate
Tulburări ale sistemului nervos ameţeală, durere de cap
Tulburări oculare edem al pleoapelor, eritem al pleoapelor, midriază,
lăcrimare excesivă
Tulburări gastro-intestinale greaţă, disconfort abdominal
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat urticarie, umflarea feţei, prurit
Descrierea reacţiilor adverse selectate
Utilizarea îndelungată a corticosteroizilor cu administrare topică oftalmică poate duce la hipertensiune
intraoculară cu afectarea nervului optic, scăderea acuităţii vizuale şi defecte ale câmpului vizual, la formarea
cataractei posterioare subcapsulare şi întârzierea procesului de vindecare a leziunilor corneene (vezi pct. 4.4).
Din cauza corticosteroizilor din componenţă, în acele afecţiuni care produc subţierea corneei sau a sclerei,
riscul apariţiei perforaţiilor este mai mare, în special după tratament prelungit (vezi pct. 4.4).
După utilizarea combinaţiilor conţinând steroizi şi antimicrobiene pot să se dezvolte infecţii secundare.
Dezvoltarea infecţiilor micotice ale corneei este favorizată de aplicarea pe termen lung a steroizilor (vezi pct.
4.4).
În cazul pacienţilor cărora li s-au administrat sistemic tobramicină au fost raportate reacţii adverse severe,
inclusiv neurotoxicitate, ototoxicitate şi nefrotoxicitate (vezi pct. 4.4). La unii pacienţi poate să apară
hipersensibilitate după administrarea topică a aminoglicozidelor (vezi pct. 4.4).
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Semnele şi simptomele clinice aparente ale unui supradozaj al Tobradex (keratită punctată, eritem, lăcrimare
excesivă, edem şi mâncărime a pleoapelor) pot fi similare cu reacţiile adverse observate la unii pacienţi.
Un supradozaj topic al Tobradex poate fi îndepărtat din ochi cu apă călduţă.
6
Datorită caracteristicilor acestui preparat, nu se preconizează efecte toxice în cazul unui supradozaj ocular
sau în cazul ingerării accidentale a conţinutului flaconului sau tubului.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: produse oftalmologice; antiinflamatoare şi antiinfecţioase în combinaţie;
corticosteroizi şi antiinfecţioase în combinaţie, codul ATC: S01CA01
Dexametazona
Eficacitatea corticosteroizilor în tratamentul stărilor inflamatorii oculare este bine stabilită. Corticosteroizii
îşi manifestă efectele antiinflamatorii prin inhibarea ciclooxigenazei I sau II, responsabile de adeziunea
moleculelor la celulele endoteliale vasculare, şi a citokinelor. Aceasta are ca urmare o producţie scăzută de
mediatori ai inflamaţiei şi o suprimare a adeziunii leucocitelor circulante la endoteliul vascular, fapt care
previne agresiunea lor asupra ţesutului ocular inflamat. Dexametazona are proprietăţi antiinflamatoare
puternice şi activitate mineralocorticoidă scăzută, comparativ cu alţi steroizi, şi este una dintre cele mai
puternice antiinflamatoare.
Tobramicina
Tobramicina este un antibiotic aminoglicozidic puternic, cu activitate bactericidă pe microorganisme Gram-
pozitiv şi Gram-negativ. Tobramicina îşi exercită efectul asupra celulelor bacteriene prin inhibarea agregării
şi sintezei polipeptidelor în ribozomi.
În general, activitatea in vitro a tobramicinei este caracterizată de concentraţia minimă inhibitorie (CMI) a
antibioticului, care este o măsură a potenţei unui antibiotic împotriva fiecărei specii bacteriene. Deoarece
valoarea CMI a tobramicinei este foarte mică pentru majoritatea microorganismelor patogene la nivel ocular,
acest antibiotic este considerat a avea spectru larg de activitate. Au fost definite pragurile CMI, care clasifică
tulpinile bacteriene ca sensibile sau rezistente la un anume antibiotic. Pragurile CMI reale ale tobramicinei
pentru o anume specie iau în considerare sensibilitatea intrinsecă a speciei precum şi două valori
farmacocinetice (C
max şi ASC - aria de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp) măsurate în ser
după administrare orală. Aceste valori ale pragurilor, clasificând tulpinile ca sensibile sau rezistente, au fost
utile în aprecierea eficacităţii clinice a antibioticelor care se administrează sistemic. Totuşi, când antibioticul
se administrează topic în concentraţii foarte mari direct la locul infecţiei, aceste valori ale pragurilor nu mai
sunt aplicabile. Majoritatea tulpinilor care ar fi clasificate ca rezistente de către pragurile sistemice sunt
tratate topic cu succes, sau dezvoltarea lor poate fi inhibată, ca în cazul profilaxiei.
Tobramicina sub formă de soluţie oftalmică administrată topic s-a dovedit a fi eficace în studii clinice pe
majoritatea tulpinilor patogenilor oculari cel mai frecvent întâlniţi, obţinute de la pacienţii înrolaţi în studii.
Unii dintre aceşti patogeni oculari ar putea fi consideraţi “rezistenţi” pe baza pragurilor sistemice. În studii
clinice, tobramicina s-a dovedit a fi eficace împotriva următorilor agenţi patogeni obţinuţi din infecţii
superficiale ale ochiului:
Bacterii Gram-pozitiv:
Staphylococcus aureus (meticilin-sensibil sau rezistent
*)
Staphylococcus epidermidis (meticilino-sensibil sau - rezistent*)
Alte specii de Staphylococcus coagulazo-negative
Streptococcus pneumoniae (penicilino-sensibil sau - rezistent
*)
Alte specii de Streptococcus
*)Fenotipul rezistent la beta-lactamine (de exemplu, meticilina, penicilina) nu are nici o legătură cu fenotipul
rezistent la aminoglicozide şi nici unul dintre ele nu are legătură cu fenotipul patogeniei sau virulenţei. Mulţi
stafilococi meticilino-rezistenţi sunt rezistenţi la tobramicină (şi la alte antibiotice aminoglicozide). Totuşi,
aceste tulpini definite ca rezistente pe baza pragurilor CMI, sunt, în general, tratate topic cu succes cu
tobramicină.
Bacterii Gram-negativ:
7
Acinetobacter spp.
Citrobacter spp.
Enterobacter spp.
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Moraxella spp.
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
Copii şi adolescenţi
Siguranţa şi eficacitatea Tobradex picături oftalmice, suspensie şi unguent oftalmic la copii au fost stabilite
pe baza unei ample experienţe clinice, dar sunt disponibile numai date limitate. Într-un studiu clinic cu
Tobradex picături oftalmice, suspensie pentru tratamentul conjunctivitei bacteriene, 29 de pacienţi copii, cu
vârsta cuprinsă între 1 şi 17 ani, au fost trataţi cu 1 sau 2 picături de Tobradex la fiecare 4 sau 6 ore pentru 5
sau 7 zile. În acest studiu, nu s-au observat diferenţe în profilul de siguranţă la pacienţii adulţi şi copii.
Studiile asupra sensibilităţii bacteriene demonstrează că în unele cazuri microorganismele rezistente la
gentamicină rămân sensibile la tobramicină. Nu a apărut încă o populaţie bacteriană semnificativă, rezistentă
la tobramicină; cu toate acestea, rezistenţa bacteriană se poate dezvolta după întrebuinţare prelungită.
Poate să apară rezistenţă încrucişată cu alte antibiotice aminoglicozidice; în cazul apariţiei reacţiei de
hipersensibilitate, se va întrerupe administrarea medicamentului şi se va institui terapia adecvată.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Dexametazona
Studiile efectuate cu Tobradex, picături oftalmice, suspensie au demonstrat că expunerea sistemică la
dexametazonă este mică după administrare topică oculară. Concentraţiile plasmatice maxime au variat între
220-888 pg/ml (valori medii 555217 pg/ml) după administrarea unei picături de Tobradex în fiecare ochi de
4 ori pe zi timp de două zile consecutiv.
Dexametazona este eliminată prin metabolizare. Aproximativ 60% din doză se regăseşte în urină ca 6--
hidroxidexametazonă. Dexametazona nemodificată nu se regăseşte în urină. Timpul de înjumătăţire
plasmatică prin eliminare este relativ scurt, de 3-4 ore. Dexametazona se leagă în proporţie de aproximativ
77-84% de albumina serică. Clearance-ul variază de la 0,111 la 0,225 l/oră şi kg, iar volumul de distribuţie
variază de la 0,576 la 1,15 l/kg. Biodisponibilitatea orală a dexametazonei este de aproximativ 70%.
Tobramicina
Studiile efectuate cu Tobradex, picături oftalmice, suspensie au demonstrat că expunerea sistemică la
tobramicină este mică după administrare topică oculară. Concentraţiile plasmatice de tobramicină nu au fost
cuantificabile la 9 din 12 pacienţi cărora li s-a administrat o picătură de Tobradex în fiecare ochi de patru ori
pe zi timp de două zile consecutiv. Cea mai mare concentraţie plasmatică care a putut fi măsurată a fost de
0,25 μg/ml, valoare care este de opt ori mai mică decât concentraţia de 2 μg/ml, cunoscută ca fiind sub
pragul asociat cu riscul de nefrotoxocitate.
Tobramicina se excretă rapid şi în cantităţi mari în urină prin filtrare glomerulară, în principal nemodificată.
Timpul de înjumătăţire plasmatică este de aproximativ două ore cu un clearance de 0,04 l/oră şi kg şi un
volum de distribuţie de 0,26 l/kg. Legarea tobramicinei de proteinele plasmatice se realizează în proporţie
mică, mai puţin de 10%. Biodisponibilitatea orală a tobramicinei este mică (1%).
5.3 Date preclinice de siguranţă
8
Profilul de toxicitate sistemică pentru cele două substanţe active din Tobradex este bine stabilit. Expunerea
sistemică la tobramicină în doze toxice, cu mult mai mari decât cele asociate administrării oftalmice, poate fi
asociată cu nefrotoxicitate şi ototoxicitate. Expunerea sistemică la dexametazonă poate fi asociată cu efectele
datorate dezechilibrului nivelelor de glucocorticoizi. Studiile asupra toxicităţii după doze repetate efectuate
cu Tobradex, picături oftalmice, suspensie au dovedit efecte sistemice corticosteroide la iepuri, dar la doze
suficient de mari faţă de expunerea după administrarea la om pentru a fi relevante din punct de vedere clinic.
Nu este de aşteptat apariţia unor asemenea efecte când Tobradex este administrat conform recomandărilor.
Mutagenitate
Studiile efectuate in vitro şi in vivo cu fiecare dintre substanţele active nu au arătat existenţa unui potenţial
mutagen.
Teratogenitate
Tobramicina trece bariera feto-placentară în circulaţia fetală şi fluidul amniotic. În studiile efectuate la
animale gestante, la administrarea sistemică a unor doze mari de tobramicină în perioada organogenezei, s-a
constatat apariţia toxicităţii renale şi a ototoxicităţii la fetuşi. Alte studii efectuate la şobolani şi iepuri cărora
li s-a administrat parenteral tobramicină în doze de până la 100 mg/kg şi zi (de 400 ori mai mari decât doza
clinică maximă) au demonstrat absenţa efectelor negative asupra fertilităţii sau fetusului.
În studiile efectuate la animale, corticosteroizii s-au dovedit a fi teratogeni. Administrarea oftalmică a unui
preparat conţinând 0,1% dexametazonă la iepuri în perioada de gestaţie a dus la o incidenţă crescută a
anomaliilor fetale, precum şi la întârzierea creşterii intrauterine. După administrarea cronică a dexametazonei
la şobolani, s-a observat întârzierea creşterii intrauterine şi creşterea ratei mortalităţii.
Tobradex se va administra în timpul sarcinii numai dacă beneficiul potenţial depăşeşte riscul potenţial de
acţiune asupra fătului.
Nu au fost efectuate studii privind evaluarea potenţialului carcinogen al Tobradex.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Clorură de benzalconiu
Edetat disodic
Clorură de sodiu
Sulfat de sodiu anhidru
Tiloxapol
Hidroxietilceluloză
Acid sulfuric şi/sau hidroxid de sodiu (pentru ajustarea pH-ului)
Apă purificată
6.2 Incompatibilitati
Nu au fost efectuate studii specifice asupra incompatibilităţilor dintre Tobradex şi alte medicamente.
6.3 Perioada de valabilitate
2 ani, în ambalajul original.
Cel mult 28 zile după prima deschidere a flaconului.
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 25C, ferit de îngheţ, în ambalajul original.
A se păstra flaconul picurător în poziţie verticală, cu vârful în sus.
9
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu un flacon picurător din PEJD conţinând 5 ml picături oftalmice, suspensie.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
Nu este cazul.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
NOVARTIS PHARMA GmbH
Roonstrasse 25, D-90429, Nürnberg, Germania
8. NUMĂRUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
8966/2016/01
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Reautorizare – Mai 2016
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Septembrie 2017
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
TOBRADEX 1 mg + 3 mg/ml picături oftalmice, suspensie
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare ml picături oftalmice, suspensie conţine tobramicină
*) 3 mg şi dexametazonă 1 mg. *)1000 UI/mg
Excipient cu efect cunoscut:
Un ml de suspensie conţine clorură de benzalconiu 0,1 mg (vezi pct. 4.4).
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Picături oftalmice, suspensie.
Suspensie de culoare albă până la aproape albă.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Inflamaţii oculare care răspund la tratamentul cu steroizi, pentru care este indicată administrarea unui
corticosteroid, asociate cu infecţii superficiale bacteriene sau care prezintă riscul apariţiei lor (cum sunt stări
inflamatorii ale conjunctivei palpebrale şi bulbare, ale corneei şi segmentului anterior al globului ocular,
uveite anterioare cronice şi leziuni corneene datorate arsurilor chimice, termice sau radiaţiilor, sau
pătrunderii unor corpi străini).
Prevenirea şi tratamentul inflamaţiei şi profilaxia infecţiei după chirurgia cataractei la adulţi şi copii cu vârsta
de 2 ani sau peste.
4.2 Doze şi mod de administrare
Medicamentul este destinat uzului oftalmic.
Doze
Utilizarea la adolescenţi şi adulţi, inclusiv vârstnici
Una sau două picături se instilează în sacul/sacii conjunctival/conjunctivali al ochiului/ochilor afectat/afectaţi
la intervale de 4 - 6 ore. În primele 24 – 48 ore de tratament, doza poate fi crescută la una sau două picături
administrate la intervale de 2 ore. Frecvenţa administrării trebuie redusă treptat o dată cu îmbunătăţirea
semnelor clinice. Tratamentul nu va fi întrerupt prematur.
În afecţiunile severe, se administrează una sau două picături la intervale de o oră până când inflamaţia este
sub control, iar apoi frecvenţa administrărilor trebuie micşorată treptat la una sau două picături la intervale de
2
2 ore timp de 3 zile; ulterior, se administrează una sau două picături la intervale de 4 ore timp de 5 până la 8
zile, şi, în sfârşit, dacă se consideră necesar, una sau două picături pe zi timp de 5 până la 8 zile.
După chirurgia cataractei, doza este de o picătură instilată de 4 ori pe zi, începând cu ziua următoare după
intervenţia chirurgicală, timp de până la 24 zile. Tratamentul poate fi început cu o zi înainte de intervenţia
chirurgicală, prin administrarea unei picături de 4 ori pe zi, continuând cu o picătură după intervenţia
chirurgicală şi apoi cu o picătură de 4 ori pe zi timp de până la 23 zile. Dacă se consideră necesar, frecvenţa
administrărilor poate creşte la o picătură administrată la intervale de 2 ore în primele două zile de tratament.
Se recomandă monitorizarea de rutină a presiunii intraoculare.
După administrare, se recomandă închiderea uşoară a pleoapelor şi ocluzia nazolacrimală. Aceasta poate
reduce absorbţia sistemică a medicamentelor administrate oftalmic, având ca rezultat scăderea reacţiilor
adverse sistemice.
În cazul utilizării concomitente a mai multor medicament cu administrare topică oftalmică, celelalte
medicamente trebuie administrate separat la interval de 5 minute. Unguentele oftalmice vor fi ultimele
administrate.
Utilizarea la copii şi adolescenţi
Tobradex picături oftalmice, suspensie poate fi utilizat la copii cu vârsta de 2 ani sau peste, la aceeaşi doză
ca la adulţi. Datele disponibile în prezent sunt descrise în secţiunea 5.1. Siguranţa şi eficacitatea la copii cu
vârstă sub 2 ani nu au fost stabilite şi nu există date disponibile.
Utilizarea în insuficienţa hepatică şi renală
Tobradex nu a fost studiat la aceste grupe de pacienţi. Totuşi, datorită absorbţiei sistemice mici a
tobramicinei şi dexametazonei după administrarea topică a acestui medicament, nu este necesară ajustarea
dozelor.
Mod de administrare
Uz oftalmic.
Flaconul trebuie agitat energic înainte de administrare.
Pentru a evita contaminarea vârfului picurător şi a suspensiei oftalmice, se va evita atingerea acestuia de
pleoape, suprafeţe învecinate sau alte suprafeţe.
Dacă după deschiderea flaconului sigiliul este desprins, îndepărtaţi-l înainte de a utiliza produsul.
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.
Keratită epitelială indusă de Herpes simplex
Vaccină, varicelă şi alte afecţiuni virale ale corneei sau conjunctivei.
Infecţii micobacteriene ale ochiului produse de - dar fără a se limita la - bacili acido-rezistenţi, ca de exemplu
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae sau Mycobacterium avium.
Afecţiuni fungice ale structurilor oculare.
Infecţii purulente netratate ale ochiului.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Administrarea îndelungată (mai mare decât durata maximă a tratamentului din studiile clinice [24 zile]) sau
frecvenţa crescută a administrărilor corticosteroizilor cu administrare topică oftalmică pot duce la
hipertensiune intraoculară şi/sau glaucom, cu afectarea nervului optic, scăderea acuităţii vizuale şi defecte ale
câmpului vizual şi la formarea cataractei posterioare subcapsulare. La pacienţii sensibili, creşterea presiunii
intraoculare poate să apară chiar după doze uzuale.
3
După utilizarea combinaţiilor conţinând steroizi şi antimicrobiene pot să se dezvolte infecţii secundare.
Administrarea îndelungată a antibioticelor precum tobramicina poate determina supradezvoltarea
organismelor nesusceptibile, inclusiv fungi. În caz de suprainfecţie trebuie administrat tratament adecvat.
Existenţa unei infecţii micotice trebuie avută în vedere la pacienţii cu ulceraţie corneană persistentă. În cazul
în care infecţia micotică este confirmată, administrarea corticosteroizilor trebuie
întreruptă. Utilizarea de
lungă durată poate deprima răspunsul imun al gazdei, crescând astfel riscul infecţiilor oculare bacteriene
secundare. În afecţiunile acute purulente ale ochiului, corticosteroizii pot masca infecţia sau o pot exacerba.
Corticosteroizii pot reduce rezistenţa la infecţii şi pot favoriza apariţia infecţiilor bacteriene, virale sau
micotice şi pot masca semnele clinice ale infecţiei.
În acele afecţiuni care produc subţierea corneei şi a sclerei, pot să apară perforaţii după folosirea topică a
corticosteroizilor.
La unii pacienţi poate să apară hipersensibilitate după administrarea topică a aminoglicozidelor, care se
manifestă de obicei prin mâncărimi ale pleoapelor, edem, eritem conjunctival. Dacă apare o reacţie de
hipersensibilitate în timpul administrării acestui medicament, tratamentul trebuie întrerupt.
Corticosteroizii administraţi topic oftalmic pot întârzia procesul de vindecare a leziunilor corneene. AINS
administrate topic au de asemenea ca efect încetinirea sau întârzierea procesului de vindecare. Utilizarea
concomitentă a AINS administrate topic şi a steroizilor administraţi topic poate creşte riscul de probleme la
vindecare. (vezi pct. 4.5).
Poate apărea de asemenea sensibilitatea încrucişată la alte aminoglicozide. De asemenea, trebuie luată în
considerare posibilitatea ca pacienţii care devin sensibili la tobramicină administrată topic să fie sensibili şi
la alte aminoglicozide administrate topic şi/sau sistemic.
În cazul pacienţilor cărora li s-au administrat sistemic aminoglicozide au fost raportate reacţii adverse severe,
inclusiv neurotoxicitate, ototoxicitate şi nefrotoxicitate. Administrarea concomitentă trebuie realizată cu
precauţie.
În cazul pacienţilor cărora li se administrează oftalmic corticosteroizi se recomandă ca presiunea intraoculară
să fie verificată constant şi frecvent. Acest lucru este important mai ales la copii şi adolescenţi trataţi cu
produse care conţin dexametazonă, deoarece riscul de hipertensiune oculară indusă de steroizi poate fi mai
mare la copii cu vârsta sub 6 ani şi poate să apară mai devreme decât răspunsul adulţilor la corticosteroizi.
Frecvenţa şi durata tratamentului trebuie să fie examinate cu atenţie şi PIO trebuie să fie monitorizată de la
începutul tratamentului, recunoscându-se riscul unei creşteri instalate mai devreme şi mai rapide a PIO
indusă de steroizi, la pacienţii copii şi adolescenţi.
Riscul de hipertensiune oculară indusă de corticosteroizi şi/sau de formare a cataractei este mai mare la
pacienţii predispuşi (de ex. diabetici).
Excipienţi
Tobradex, picături oftalmice, suspensie, conţine clorură de benzalconiu, care poate provoca iritaţii şi poate
decolora lentilele de contact moi. În cazul în care pacienţilor le este permisă purtarea lentilelor de contact,
aceştia trebuie instruiţi să îndepărteze lentilele de contact înainte de administrarea Tobradex şi să aştepte
minim 15 minute înainte de a le aplica din nou.
Purtarea lentilelor de contact nu este recomandată în condiţiil
e existenţei unei inflamaţii sau infecţii oculare.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Utilizarea concomitentă a steroizilor administraţi topic şi a AINS administrate topic poate creşte riscul de
probleme la vindecarea leziunilor corneene.
În cazul administrării topice oftalmice nu au fost raportate interacţiuni relevante din punct de vedere clinic.
4
Au fost raportate interacţiuni după administrarea sistemică separată a celor două substanţe active din
Tobradex. Totuşi, absorbţia sistemică a tobramicinei şi dexametazonei după administrare topică oftalmică
este atât de mică, încât riscul apariţiei interacţiunilor este minim.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
La om nu a fost stabilită siguranţa utilizării în timpul sarcinii şi în perioada alăptării.
Fertilitate
Nu au fost efectuate studii care să evalueze efectul administrării topice oftalmice a Tobradex asupra
fertilităţii la om.
Sarcină
Nu au fost efectuate studii adecvate, controlate la femei în timpul sarcinii. Studiile la animale au demonstrat
toxicitate reproductivă după administrarea sistemică a corticosteroizilor şi tobramicinei. Un studiu în care au
fost administrate aminoglicozide (inclusiv tobramicină) oral şi parenteral a arătat că nu există risc de afectare
a fătului. Totusi, aminoglicozidele traversează bariera feto-placentară, iar efectele asupra fătului şi nou-
născutului trebuie luate în considerare dacă o aminoglicozidă se administrează în timpul sarcinii. Desi nu
exista dovezi concludente că aminoglicozidele prezintă risc de teratogenitate, ototoxicitate sau
nefrotoxicitate asupra fătului, trebuie presupus faptul că aceste efecte sunt posibile. A se vedea pct. 5.3
pentru rezultatele studiilor efectuate la animale.
Tobradex se poate administra în timpul sarcinii numai dacă beneficiul potenţial depăşeşte riscul potenţial de
acţiune asupra fătului.
Alăptare
La om, tobramicina administrată în tratament sistemic se excretă în lapte în cantităţi care pot duce la risc de
afectare a sugarului. Corticosteroizii administraţi sistemic se excretă în lapte la om şi pot suprima creşterea,
pot interfera cu producţia endogenă de corticosteroizi sau pot provoca alte efecte neplăcute. Nu se cunoaşte
dacă tobramicina sau dexametazona administrate topic oftalmic se excretă în laptele matern. Corticosteroizii
şi tobramicina se excretă în lapte dacă sunt administrate sistemic. Existenţa unui risc de afectare a sugarului
nu poate fi exclusă. După administrarea topică a Tobradex, expunerea sistemică este mică, riscul este
considerat mic, dar acestea trebuie avute în vedere la prescrierea medicamentului la femei care alăptează.
Deoarece multe medicamente se excretă în laptele uman, se va avea în vedere întreruperea temporară a
alăptării, pe perioada administrării Tobradex.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
TOBRADEX nu are nicio influenţă sau are o influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a conduce vehicule
sau de a folosi utilaje.
Ca şi în cazul administrării altor picături oftalmice, înceţoşarea tranzitorie a vederii sau alte tulburări ale
vederii pot afecta capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Dacă după administrare apare
înceţoşarea vederii, pacientul trebuie să aştepte până când vederea revine la normal înainte de a conduce
vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Rezumatul profilului de siguranţă
În studiile clinice, cele mai frecvente reacţii adverse raportate au fost dureri oculare, creşterea presiunii
intraoculare, iritaţii oculare şi prurit ocular, înregistrate la mai puţin de 1% din pacienţi.
Pe parcursul studiilor clinice cu Tobradex, picături oftalmice, suspensie, au fost raportate următoarele reacţii
adverse, apreciate ca fiind sigur, probabil sau posibil legate de tratament.
Lista tabelară a reacţiilor adverse
5
Următoarele reacţii adverse au fort raportate în cadrul studiilor clinice cu Tobradex, picături oftalmice,
suspensie, acestea fiind clasificate conform următoarei convenţii: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100
şi Termen preferat MedDra ]
Tulburări oculare Mai puţin frecvente:creşterea presiunii intraoculare,
dureri oculare, prurit ocular, disconfort ocular,
iritaţii oculare
Rare: keratită, alergii oculare, vedere înceţoşată,
uscarea ochilor, hiperemie
Tulburări gastro-intestinale Rare: disgeuzie
Alte reacţii adverse identificate în perioada ulterioară comercializării sunt prezentate mai jos.
Frecvenţa lor nu poate fi estimată din datele disponibile.
Clasficarea pe aparate, sisteme şi organe Reacţii adverse
[Termen preferat MedDra ]
Tulburări ale sistemului imunitar hipersensibilitate
Tulburări ale sistemului nervos ameţeală, durere de cap
Tulburări oculare edem al pleoapelor, eritem al pleoapelor, midriază,
lăcrimare excesivă
Tulburări gastro-intestinale greaţă, disconfort abdominal
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat urticarie, umflarea feţei, prurit
Descrierea reacţiilor adverse selectate
Utilizarea îndelungată a corticosteroizilor cu administrare topică oftalmică poate duce la hipertensiune
intraoculară cu afectarea nervului optic, scăderea acuităţii vizuale şi defecte ale câmpului vizual, la formarea
cataractei posterioare subcapsulare şi întârzierea procesului de vindecare a leziunilor corneene (vezi pct. 4.4).
Din cauza corticosteroizilor din componenţă, în acele afecţiuni care produc subţierea corneei sau a sclerei,
riscul apariţiei perforaţiilor este mai mare, în special după tratament prelungit (vezi pct. 4.4).
După utilizarea combinaţiilor conţinând steroizi şi antimicrobiene pot să se dezvolte infecţii secundare.
Dezvoltarea infecţiilor micotice ale corneei este favorizată de aplicarea pe termen lung a steroizilor (vezi pct.
4.4).
În cazul pacienţilor cărora li s-au administrat sistemic tobramicină au fost raportate reacţii adverse severe,
inclusiv neurotoxicitate, ototoxicitate şi nefrotoxicitate (vezi pct. 4.4). La unii pacienţi poate să apară
hipersensibilitate după administrarea topică a aminoglicozidelor (vezi pct. 4.4).
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Semnele şi simptomele clinice aparente ale unui supradozaj al Tobradex (keratită punctată, eritem, lăcrimare
excesivă, edem şi mâncărime a pleoapelor) pot fi similare cu reacţiile adverse observate la unii pacienţi.
Un supradozaj topic al Tobradex poate fi îndepărtat din ochi cu apă călduţă.
6
Datorită caracteristicilor acestui preparat, nu se preconizează efecte toxice în cazul unui supradozaj ocular
sau în cazul ingerării accidentale a conţinutului flaconului sau tubului.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: produse oftalmologice; antiinflamatoare şi antiinfecţioase în combinaţie;
corticosteroizi şi antiinfecţioase în combinaţie, codul ATC: S01CA01
Dexametazona
Eficacitatea corticosteroizilor în tratamentul stărilor inflamatorii oculare este bine stabilită. Corticosteroizii
îşi manifestă efectele antiinflamatorii prin inhibarea ciclooxigenazei I sau II, responsabile de adeziunea
moleculelor la celulele endoteliale vasculare, şi a citokinelor. Aceasta are ca urmare o producţie scăzută de
mediatori ai inflamaţiei şi o suprimare a adeziunii leucocitelor circulante la endoteliul vascular, fapt care
previne agresiunea lor asupra ţesutului ocular inflamat. Dexametazona are proprietăţi antiinflamatoare
puternice şi activitate mineralocorticoidă scăzută, comparativ cu alţi steroizi, şi este una dintre cele mai
puternice antiinflamatoare.
Tobramicina
Tobramicina este un antibiotic aminoglicozidic puternic, cu activitate bactericidă pe microorganisme Gram-
pozitiv şi Gram-negativ. Tobramicina îşi exercită efectul asupra celulelor bacteriene prin inhibarea agregării
şi sintezei polipeptidelor în ribozomi.
În general, activitatea in vitro a tobramicinei este caracterizată de concentraţia minimă inhibitorie (CMI) a
antibioticului, care este o măsură a potenţei unui antibiotic împotriva fiecărei specii bacteriene. Deoarece
valoarea CMI a tobramicinei este foarte mică pentru majoritatea microorganismelor patogene la nivel ocular,
acest antibiotic este considerat a avea spectru larg de activitate. Au fost definite pragurile CMI, care clasifică
tulpinile bacteriene ca sensibile sau rezistente la un anume antibiotic. Pragurile CMI reale ale tobramicinei
pentru o anume specie iau în considerare sensibilitatea intrinsecă a speciei precum şi două valori
farmacocinetice (C
max şi ASC - aria de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp) măsurate în ser
după administrare orală. Aceste valori ale pragurilor, clasificând tulpinile ca sensibile sau rezistente, au fost
utile în aprecierea eficacităţii clinice a antibioticelor care se administrează sistemic. Totuşi, când antibioticul
se administrează topic în concentraţii foarte mari direct la locul infecţiei, aceste valori ale pragurilor nu mai
sunt aplicabile. Majoritatea tulpinilor care ar fi clasificate ca rezistente de către pragurile sistemice sunt
tratate topic cu succes, sau dezvoltarea lor poate fi inhibată, ca în cazul profilaxiei.
Tobramicina sub formă de soluţie oftalmică administrată topic s-a dovedit a fi eficace în studii clinice pe
majoritatea tulpinilor patogenilor oculari cel mai frecvent întâlniţi, obţinute de la pacienţii înrolaţi în studii.
Unii dintre aceşti patogeni oculari ar putea fi consideraţi “rezistenţi” pe baza pragurilor sistemice. În studii
clinice, tobramicina s-a dovedit a fi eficace împotriva următorilor agenţi patogeni obţinuţi din infecţii
superficiale ale ochiului:
Bacterii Gram-pozitiv:
Staphylococcus aureus (meticilin-sensibil sau rezistent
*)
Staphylococcus epidermidis (meticilino-sensibil sau - rezistent*)
Alte specii de Staphylococcus coagulazo-negative
Streptococcus pneumoniae (penicilino-sensibil sau - rezistent
*)
Alte specii de Streptococcus
*)Fenotipul rezistent la beta-lactamine (de exemplu, meticilina, penicilina) nu are nici o legătură cu fenotipul
rezistent la aminoglicozide şi nici unul dintre ele nu are legătură cu fenotipul patogeniei sau virulenţei. Mulţi
stafilococi meticilino-rezistenţi sunt rezistenţi la tobramicină (şi la alte antibiotice aminoglicozide). Totuşi,
aceste tulpini definite ca rezistente pe baza pragurilor CMI, sunt, în general, tratate topic cu succes cu
tobramicină.
Bacterii Gram-negativ:
7
Acinetobacter spp.
Citrobacter spp.
Enterobacter spp.
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Moraxella spp.
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
Copii şi adolescenţi
Siguranţa şi eficacitatea Tobradex picături oftalmice, suspensie şi unguent oftalmic la copii au fost stabilite
pe baza unei ample experienţe clinice, dar sunt disponibile numai date limitate. Într-un studiu clinic cu
Tobradex picături oftalmice, suspensie pentru tratamentul conjunctivitei bacteriene, 29 de pacienţi copii, cu
vârsta cuprinsă între 1 şi 17 ani, au fost trataţi cu 1 sau 2 picături de Tobradex la fiecare 4 sau 6 ore pentru 5
sau 7 zile. În acest studiu, nu s-au observat diferenţe în profilul de siguranţă la pacienţii adulţi şi copii.
Studiile asupra sensibilităţii bacteriene demonstrează că în unele cazuri microorganismele rezistente la
gentamicină rămân sensibile la tobramicină. Nu a apărut încă o populaţie bacteriană semnificativă, rezistentă
la tobramicină; cu toate acestea, rezistenţa bacteriană se poate dezvolta după întrebuinţare prelungită.
Poate să apară rezistenţă încrucişată cu alte antibiotice aminoglicozidice; în cazul apariţiei reacţiei de
hipersensibilitate, se va întrerupe administrarea medicamentului şi se va institui terapia adecvată.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Dexametazona
Studiile efectuate cu Tobradex, picături oftalmice, suspensie au demonstrat că expunerea sistemică la
dexametazonă este mică după administrare topică oculară. Concentraţiile plasmatice maxime au variat între
220-888 pg/ml (valori medii 555217 pg/ml) după administrarea unei picături de Tobradex în fiecare ochi de
4 ori pe zi timp de două zile consecutiv.
Dexametazona este eliminată prin metabolizare. Aproximativ 60% din doză se regăseşte în urină ca 6--
hidroxidexametazonă. Dexametazona nemodificată nu se regăseşte în urină. Timpul de înjumătăţire
plasmatică prin eliminare este relativ scurt, de 3-4 ore. Dexametazona se leagă în proporţie de aproximativ
77-84% de albumina serică. Clearance-ul variază de la 0,111 la 0,225 l/oră şi kg, iar volumul de distribuţie
variază de la 0,576 la 1,15 l/kg. Biodisponibilitatea orală a dexametazonei este de aproximativ 70%.
Tobramicina
Studiile efectuate cu Tobradex, picături oftalmice, suspensie au demonstrat că expunerea sistemică la
tobramicină este mică după administrare topică oculară. Concentraţiile plasmatice de tobramicină nu au fost
cuantificabile la 9 din 12 pacienţi cărora li s-a administrat o picătură de Tobradex în fiecare ochi de patru ori
pe zi timp de două zile consecutiv. Cea mai mare concentraţie plasmatică care a putut fi măsurată a fost de
0,25 μg/ml, valoare care este de opt ori mai mică decât concentraţia de 2 μg/ml, cunoscută ca fiind sub
pragul asociat cu riscul de nefrotoxocitate.
Tobramicina se excretă rapid şi în cantităţi mari în urină prin filtrare glomerulară, în principal nemodificată.
Timpul de înjumătăţire plasmatică este de aproximativ două ore cu un clearance de 0,04 l/oră şi kg şi un
volum de distribuţie de 0,26 l/kg. Legarea tobramicinei de proteinele plasmatice se realizează în proporţie
mică, mai puţin de 10%. Biodisponibilitatea orală a tobramicinei este mică (1%).
5.3 Date preclinice de siguranţă
8
Profilul de toxicitate sistemică pentru cele două substanţe active din Tobradex este bine stabilit. Expunerea
sistemică la tobramicină în doze toxice, cu mult mai mari decât cele asociate administrării oftalmice, poate fi
asociată cu nefrotoxicitate şi ototoxicitate. Expunerea sistemică la dexametazonă poate fi asociată cu efectele
datorate dezechilibrului nivelelor de glucocorticoizi. Studiile asupra toxicităţii după doze repetate efectuate
cu Tobradex, picături oftalmice, suspensie au dovedit efecte sistemice corticosteroide la iepuri, dar la doze
suficient de mari faţă de expunerea după administrarea la om pentru a fi relevante din punct de vedere clinic.
Nu este de aşteptat apariţia unor asemenea efecte când Tobradex este administrat conform recomandărilor.
Mutagenitate
Studiile efectuate in vitro şi in vivo cu fiecare dintre substanţele active nu au arătat existenţa unui potenţial
mutagen.
Teratogenitate
Tobramicina trece bariera feto-placentară în circulaţia fetală şi fluidul amniotic. În studiile efectuate la
animale gestante, la administrarea sistemică a unor doze mari de tobramicină în perioada organogenezei, s-a
constatat apariţia toxicităţii renale şi a ototoxicităţii la fetuşi. Alte studii efectuate la şobolani şi iepuri cărora
li s-a administrat parenteral tobramicină în doze de până la 100 mg/kg şi zi (de 400 ori mai mari decât doza
clinică maximă) au demonstrat absenţa efectelor negative asupra fertilităţii sau fetusului.
În studiile efectuate la animale, corticosteroizii s-au dovedit a fi teratogeni. Administrarea oftalmică a unui
preparat conţinând 0,1% dexametazonă la iepuri în perioada de gestaţie a dus la o incidenţă crescută a
anomaliilor fetale, precum şi la întârzierea creşterii intrauterine. După administrarea cronică a dexametazonei
la şobolani, s-a observat întârzierea creşterii intrauterine şi creşterea ratei mortalităţii.
Tobradex se va administra în timpul sarcinii numai dacă beneficiul potenţial depăşeşte riscul potenţial de
acţiune asupra fătului.
Nu au fost efectuate studii privind evaluarea potenţialului carcinogen al Tobradex.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Clorură de benzalconiu
Edetat disodic
Clorură de sodiu
Sulfat de sodiu anhidru
Tiloxapol
Hidroxietilceluloză
Acid sulfuric şi/sau hidroxid de sodiu (pentru ajustarea pH-ului)
Apă purificată
6.2 Incompatibilitati
Nu au fost efectuate studii specifice asupra incompatibilităţilor dintre Tobradex şi alte medicamente.
6.3 Perioada de valabilitate
2 ani, în ambalajul original.
Cel mult 28 zile după prima deschidere a flaconului.
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 25C, ferit de îngheţ, în ambalajul original.
A se păstra flaconul picurător în poziţie verticală, cu vârful în sus.
9
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu un flacon picurător din PEJD conţinând 5 ml picături oftalmice, suspensie.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
Nu este cazul.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
NOVARTIS PHARMA GmbH
Roonstrasse 25, D-90429, Nürnberg, Germania
8. NUMĂRUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
8966/2016/01
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Reautorizare – Mai 2016
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Septembrie 2017
